Андрей Смирнов
Время чтения: ~32 мин.
Просмотров: 0

Рекомендации при плоскостопии

Плоскостопие считается серьёзным заболеванием, приводящим к нарушению развития строения тела человека. Если не уделять внимания реабилитации при плоскостопии, в дальнейшем возникнут изменения, включая развитие инвалидности. Плоскостопие провоцирует косолапость, при полном отсутствии лечения приводит к осложнениям: коксартроз, остеохондроз, пяточная шпора.

Плоскостопием принято называть деформацию, представляющую частичное или полное опущение поперечного или продольного сводов стопы. При таком нарушении стопы полностью способны лишиться амортизирующих и рессорных способностей, развивается косолапость, начинается коксартроз.

Строение свода стопы для человека играет важную роль. Благодаря сводам люди способны удерживать равновесие. При ослаблении мышц и связок происходит деформация формы стопы, в результате ступня становится плоской, полностью утрачивает рессорную функцию.

Классификация плоскостопия

Причины патологии полностью зависят от этиологии и патогенеза. Деформация стопы бывает приобретённой и врождённой. По этиологии плоскостопие подразделяется на:

Врождённая патология стоп

  • Врождённое плоскостопие. Патология встречается редко. Причинами развития врождённого плоскостопия становятся неразвитая малоберцовая кость, включая полное отсутствие таковой, различные пороки развития эмбриона, особенно на ранних стадиях, амниотические перетяжки и прочее. Врождённая патология чаще проявляется в сочетании с вальгусным нарушением стопы, в дальнейшем приводя к врождённой косолапости. Встречается одностороннее и двухстороннее плоскостопие. В дальнейшем, если заболевание не лечить, оно осложнится коксартрозом.
  • Паралитическое плоскостопие. Патология возникает в результате полиомиелита и проявляет различные степени, зависящие от количества поражённых мышечных тканей и степени паралича, вызванных заболеванием. В большинстве случаев последствие полиомиелита – паралич большеберцовых мышц, провоцирующий образование плосковальгусной стопы. Вероятно осложнение – коксартроз.
  • Рахитическое плоскостопие. Трудности чаще наблюдаются у дошкольников, которым поставлен диагноз «рахит». Рахитическое плоскостопие проявляется в результате мягкости кости, которая по причине заболевания становится чувствительной к различным травмам, ушибам. Развитие патологии связано с общим ослаблением мышечно-связочного аппарата, коксартрозом. В результате изменений стопа становится податливой, передний отдел отводится, своды опускаются.
  • Статическое плоскостопие. Наиболее распространённый вид деформации стопы. Этиология и патогенез: причинами проявления считаются слабость мышечного тонуса (развивается у большинства новорожденных) и продолжительное пребывание на ногах (возрастное плоскостопие). Силы стопы поддерживают: задняя и передняя большеберцовые мышцы, супинаторы, флексоры, в случае их ослабления медиальный край стопы опускается, ладьевидный костный отросток перемещается внутрь и снижается. Статическое плоскостопие считается приобретённой патологией, которую часто, кроме главных причин, провоцирует избыточный вес, обувь без каблука, чрезмерные физические нагрузки, выраженные ношением тяжести, коксартроз, наследственная предрасположенность. Последствие травмы
  • Травматическое плоскостопие. Патология образуется вследствие неправильного срастания различных переломов и скрытых травм нижних конечностей. Вызывает коксартроз.

Классификация заболевания по патогенезу

  1. Поперечное плоскостопие проявляется в случае уплощения поперечного свода стопы и изменения форм пальцев. В результате ширина стопы увеличивается, а длина – уменьшается.
  2. Продольное – проявляется в случае уплощения продольного свода стопы. Поверхность полностью соприкасается с подошвой.
  3. Комбинированное плоскостопие, проявляется в результате сочетания двух вышеописанных типов заболевания – продольно-поперечное плоскостопие.

Этиология и симптоматика, патогенез

  • С внутренней стороны визуально заметно, если имеется каблук, обувь стоптана и кажется изношенной;
  • При ходьбе, либо когда работа связана с постоянным нахождением на ногах, ноги сильно устают;
  • Болевые ощущения в стопах после физических нагрузок;
  • Отёчность в области лодыжек;
  • Боль при ходьбе на каблуках;
  • Последний признак – болевые ощущения в пояснице, голове, ногах.

Болевой синдром

Большинство вышеперечисленных симптомов проявления плоскостопия схожи с заболеванием варикоз. При первых болевых ощущениях, преимущественно сказанное касается девушек и женщин, требуется срочно обратиться за консультацией к врачу и пройти курс реабилитации при плоскостопии.

Диагностика

Диагностировать плоскостопие возможно в домашних условиях и в медицинском учреждении. Выделяют ряд способов определения плоскостопия.

  1. Подометрический метод Фринлянда. Метод измерений и расчётов. Норма подометрического индекса варьируется от 29 до 31 балла. Расчёт производят так: высота стопы умножается на 100 и делится на длину. В случае отклонения от нормы индекса на 2-3 балла, говорят о наличие плоскостопия. Если отклонения более 4-х баллов, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.
  2. Рентгенография. Точный метод обнаружения заболевания. Снимки выполняются в двух проекциях, боковое и прямое расположение стоп на снимке, с нагрузкой на стопу.
  3. Плантография. Простой и быстрый метод определения – след на бумаге. Внутренняя часть стопы смазывается обильно жирным кремом. Потом, опираясь на стопу, нужно оставить след на бумаге. О наличии плоскостопия скажет выемка, в норме занимающая чуть больше половины стопы посередине. В случае её отсутствия либо чрезвычайной узости говорят о наличии патологии.
  4. Электромиография. Метод, позволяющий врачу определить состояние мышечных тканей голени и стопы.

Предварительный диагноз вправе поставить только врач-ортопед в клинике. Помимо приведённых методов исследования, врач обязательно выслушает пациента, проведёт тщательный осмотр и пронацию стопы, понаблюдает за походкой, проверит двигательные функции стопы, своды на нагрузку, угол отклонения от анатомической нормы.

После выявления патогенеза назначаются рекомендации по лечению.

Беременность и плоскостопие

Различные изменения в организме испытывают женщины во время вынашивания ребёнка. Распространённая жалоба беременных – болевые ощущения в ногах, возникающие из-за прибавления в весе. При беременности центр тяжести тела смещается вперёд, вызывая увеличение нагрузки на конечности и давления в стопах.

Беременность вызывает избыточную пронацию стопы, женщина в клинике начнёт жаловаться на: болевые ощущения в области пяток, плюсне и своде стопы, судороги в ногах и варикоз. Беременным женщинам полагается узнать представление о функции конечностей и памятку, чтобы беременность прошла комфортно.

Лечение и рекомендации

Как лечить плоскостопие, какие препараты и методы использовать, как правильно проводить реабилитацию при плоскостопии, определит доктор в клинике. Ребёнку с ярко выраженным плоскостопием врач порекомендует гипсовые повязки, специальные манжеты, эластичную стяжку, ортопедические стельки, благодаря которым стопа начнёт правильно формироваться.

В случае начальной степени патологии большую помощь окажут ванночки для ног, мази, массаж стоп и голени, катание шероховатого валика. Регулярное использование простых правил поможет приостановить дальнейшее развитие патологии.

Ортопедическая обувь

При тяжёлой и средней степени заболевания лучше использовать специальную ортопедическую обувь в сочетании с эластичной стяжкой.

Различные степени плоскостопия возможно уменьшить и предотвратить коксартроз при помощи индивидуальных упражнений и физиотерапии: лазер, УВЧ, магниты, барокамера.

В случае сильной боли медики рекомендуют включить в курс медикаментозное лечение:

    • Ионофорез;
    • Лазеротерапию;
    • Ударно-волновую терапию;
    • Электрофорез;
    • Гидротерапию.

При различной степени плоскостопия и коксартрозе помогает лечение: иглоукалывание, мануальная терапия и гирудотерапия. Вышеперечисленные методы лечения и рекомендации помогут в борьбе с плоскостопием, нормализуют кровообращение, укрепят своды обеих стоп.

Питание при плоскостопии

Специального питания при патологии не разработано, но врачи озвучивают рекомендаций по организации правильного питания. Рацион питания должен состоять из необходимых жиров, минеральных веществ, витаминного комплекса, белков и углеводов. Правильно подобранное питание поможет улучшить обмен веществ, уменьшить нагрузку на стопу. Лишний вес считается частой причиной развития плоскостопия у человека.

Памятка родителям

Профилактикой плоскостопия и косолапости родителям следует заниматься с рождения малыша. Рекомендуется задуматься об обуви – правильно подобранная обувь оградит ребёнка от развития патологии.

Если у ребёнка наблюдается небольшое косолапие и начальная степень плоскостопия, отличным вариантом станет ортопедическая обувь, эластичная стяжка и манжета. Специальная обувь подойдёт в качестве профилактики деформации стопы. При выборе обуви огромную роль играет пронация (способ постановки внешней части стопы при беге, ходьбе). Простой тест на пронацию – отпечаток стопы на бумаге (приведён выше). Различают три типа пронации: гипопронация, нейтральная пронация и гиперпронация.

Гимнастику с детьми проводят с помощью игр, ребёнок, играет в игру и выполняет упражнения. Сейчас разработано множество методик, которые воспринимаются детьми как игры. Лечебная гимнастика в форме игры не доставит дискомфорта, окажется увлекательной.

На заметку родителям: не приучайте девочек к раннему хождению на каблуках и высокой платформе, неокрепшие мышцы ребёнка не выдержат непривычную для детского организма нагрузку, провоцируя плоскостопие и косолапость.

Главная » Педиатрия » 

ploskostopie-u-rebenka-doshkolnogo-vozrasta.jpg

Нормальное развитие медиальной (внутренней) продольной арки свода стопы может происходить в течение нескольких лет с широким спектром вариаций. Наличие pes planus (плоских стоп) у детей старшего возраста и взрослых лежит в пределах допустимого диапазона нормального развития. У детей плоскостопие можно эмпирически разделить на гибкое и жесткое.

  • Если внутренняя продольная арка свода стопы имеется в положении сидя, но исчезает при нагрузке на ногу, речь идет о гибком плоскостопии. Оно является физиологическим, случается в ~ 95% случаев.
  • Жесткое плоскостопие — значительное ограничение подвижности подтаранного сустава, которое не является физиологическим и часто ассоциируется с болью и серьезной первичной патологией.

Пациенты с pes cavus (стопа с высоким сводом) также нуждаются в обследовании нервно-мышечной системы и направление к ортопеду. Однако иногда пациентов с безболезненной идиопатической жестким плоскостопием можно с уверенностью лечить так же, как других больных без боли в ногах.

ploskostopie-u-detej.jpg

Несмотря на значительную распространенность, проблему плоскостопия часто толкуют неправильно. Отсутствие доказательств высокого уровня для создания рекомендаций по лечению порождает бесконечную путаницу. Кроме того, нет общепринятой системы классификации или определения плоскостопия у детей.

Иногда у пациентов с бессимптомным ранее плоскостопием появляется боль, которая может быть устойчивой и изнурительной, ограничивать занятия спортом, лишать отдыха и даже повседневная деятельность становится затруднительной. Для них часто является полезной консультация ортопеда. Ниже рассмотрены потенциальные факторы риска развития плоскостопия, результаты физикального обследования, а также современные возможности нехирургического и хирургического лечения пациентов с симптоматическим гибким плоскостопием.

Развитие плоскостопия у детей

Младенцы обычно рождаются с гибким плоскостопием. На момент рождения доминирующей видимой структурой в области медиального (внутреннего) края подошвенной дуги является скопление жировой ткани.

У детей дошкольного возраста медиальный край продольной арки развивается вместе с костями, мышцами и связками внутри стопы. До 2 лет у ребенка обычно развивается медиальная арка, заметна в положении сидя. Она может уменьшаться при нагрузке на ногу, при этом стопа приобретает вид плоской. Гибкое плоскостопие исчезает преимущественно до 10 лет, но у некоторых пациентов сохраняется в подростковом и взрослом возрасте. Непонятно, следует ли рассматривать это как вариант нормы или как деформацию, что может привести к будущей патологии.

gibkoe-ploskostopie-u-detej.jpg
Арка исчезает, когда стоит (слева), и вновь появляется, когда ребенок на цыпочках (справа).

Механизм возникновения плоскостопия

Ни один фактор не был признан основной причиной развития детского гибкого плоскостопия. Существуют две классические теории относительно этиологии заболевания. Одна из них предполагает, что гибкое плоскостопие является результатом ослабления мышц стопы. Согласно другой, формирования свода в основном зависит от формы и прочности костно-связочного комплекса. Последнее подтверждается наблюдением, что несостоятельность пяточно-ладьевидной связки является общим звеном при исчезновении нормальной медиальной арки во время нагрузки на ногу.

Общепризнанно, что костные и связные структуры являются наиболее важными для поддержания медиальной арки свода стопы, хотя эта тема все еще обсуждается. Для сохранения прочности стопы, ее стабилизации во время передвижения, а также для защиты связных структур важным являются собственные мышцы стопы, а не ее фактическая форма. Показано, что люди с плоскостопием требуют большей активности мышц стопы во время передвижения для ее стабилизации. Этим можно объяснить мышечную боль, что чувствуют пациенты с симптоматическим плоскостопием.

В поддержку теории мышечной слабости свидетельствуют результаты исследования активации групп мышц-разгибателей у пациентов с гибким плоскостопием. С помощью поверхностного электромиографического тестирования обнаружили, что такие пациенты демонстрируют слабую активность разгибателя во время фазы контакта пяти с опорой в цикле ходьбы. В состоянии покоя у пациентов с плоскостопием также обнаружили мышечную слабость, в отличие от лиц без плоскостопия. Кроме того, степень слабости мышц-разгибателей был прямо пропорциональным выраженности коллапса медиальной арки. Авторы предполагают, что слабость этих мышц приводит к общему дисбалансу мышц стопы, следствием которого является развитие и хронизация плоскостопия.

Еще в одном исследовании также проанализировали выравнивания конечностей у 53 пациентов с гибким плоскостопием. Было показано, что ротация коленного сустава внутрь была самым распространенным смещением конечности в этой популяции, выявленным в 43,6% пациентов. Его наличие достоверно коррелировало с симптомами со стороны стопы, что подтверждает связь между позиционными аномалиями конечностей и развитием симптоматического плоскостопия.

Конечно, на развитие плоскостопия влияет много факторов. Взаимосвязь костей, связок и мышц стопы, а также общее выравнивание конечностей и сопутствующие патологические состояния играют определенную роль в развитии плоскостопия.

Симптомы плоскостопия у детей

Плоскостопие обычно не вызывает боли, и большинство детей приводят для обследования обеспокоенные родители. Часто бывает полезно узнать о случаях боли в стопах или ношение специальной обуви в семейном анамнезе, поскольку результаты некоторых исследований показывают, что плоскостопие может иметь семейный характер. Получение анамнеза развития и истории болезни может дать «ключ к разгадке» наличия синдромов с проявлениями со стороны опорно-двигательного аппарата.

Профиль ротации бедер ребенка наружу и внутрь при положении лежа на животе; голени могут служить гониометром по отношению к вертикальной линии. A — оценка вращения наружу; Б — оценка вращения внутрь; В — оценка угла «бедро-стопа»

Физикальный обзор начинается с общего обследования опорно-двигательной системы с обязательным определением профиля ротации нижних конечностей. Для этого лучше всего измерять внутреннюю и внешнюю ротацию бедер вместе с углом «бедро-стопа» в положении лежа на животе.

При обнаружении гипермобильности суставов полезно также оценить общую подвижность, используя  шкалу Бейтона. Бал ≥ 5 может указывать на чрезмерную подвижность суставов у детей в возрасте от 5 лет. Наличие общей слабости связок или торсии (скручивание) большеберцовой кости наружу, особенно в сочетании с избыточной антеверсии (изнанкой внутрь) бедренной кости (ее иногда называют «miserable malalignment» — полная патологическая несоосность), нуждается в постоянном наблюдении из-за потенциального риска развития симптоматического плоскостопия.

Форма стопы является результатом взаимодействия различных суставов, мышц, связок и сухожилий. Отделы стопы — передний, средний и задний — взаимосвязаны и влияют на ее общее положение. У пациентов с плоскостопием часто имеющиеся вальгусное положения задней части стопы, тыльное сгибание и отведение средней части стопы, пронация (заваливание внутрь) или ротация наружу передней части стопы.

Такая комбинация в конечном итоге приводит к потере медиальной арки стопы. При обследовании следует осматривать стопы как в позициях стоя и сидя, так и во время ходьбы. Когда пациент стоит, врач должен оценить форму стоп спереди и сзади. При осмотре сзади можно обнаружить вальгусную пятку или симптом «много пальцев». В норме при осмотре сзади врач должен видеть только пятый и половину четвертого пальца пациента, который стоит или идет. При плоскостопии видно больше пальцев через общую ротацию наружу и абдукцию в плоской стопе.

Результаты физикального обследования пациента с гибким плоскостопием. А — при осмотре сзади обнаружено вальгусное выравнивания и симптом «много пальцев»; воспроизведения медиальной арки стопы заметно при Б — вставании на носки; В — принудительном сгибании большого пальца во время исполнения «теста Джека»

Количество пальцев, заметных при взгляде сзади, легко использовать как объективный показатель, подтверждающий прогрессирования или исчезновения плоскостопия, помогает объяснить наличие боли, поскольку ангулярные (угловые) или ротационные (вращающиеся) деформации бедер, коленей, лодыжек и голеней сложнее заметить во время ходьбы. Определение угла прогрессии стопы при ходьбе является еще одним способом отслеживать изменения с течением времени.

Как уже отмечалось, наличие медиальной продольной арки свода стопы в положении сидя и ее исчезновение при нагрузке на ногу являются признаками гибкого плоскостопия. Медиальная арка может также меняться, когда пациент переходит из положения стоя в положение стоя на цыпочках. Наблюдая за положением стопы при стоянии на одной ноге, можно обнаружить коллапс арки, которого не видно при стоянии на обеих ногах и во время ходьбы. При гибком плоскостопии арка также может восстанавливаться с помощью «теста Джека», или «теста подъема большого пальца», когда врач загибает вверх большой палец в то время, как пациент стоит; при этом подошвенная фасция уплотняется, вторично восстанавливая арку.

Важно определить локализацию боли в стопе. Как правило, боль возникает с внутренней стороны средней части стопы под влиянием локализованного давления на сплющенную головку таранной кости, где образуется костная мозоль. Боль также может быть локализован в боковой части стопы, через защемление от чрезмерного выворачивания подтаранного сустава.

Боль, которая имеет внезапное начало, сильнее в ночное время или сопровождается лихорадкой, должно побуждать к обследованию с целью выявления других, более ургентных его причин в стопе, в частности инфекции или опухоли.

Наконец, при обследовании ребенка с плоскостопием важно оценить состояние ахиллова сухожилия, поскольку он может влиять на результаты лечения. Это лучше всего делать с помощью теста Сильвершельда (Silfverskiold). При согнутом колене стопу удерживают в перевернутом положении, а затем загибают назад. Определяют величину изгиба назад между боковым краем стопы и передним краем дистального конца большеберцовой кости. Затем выполняется то же самое с вытянутым коленом. Сгибания менее чем на 10 ° как при согнутом, так и при вытянутом колене означает, что ахиллово сухожилие полностью натянутое. Сгибания менее чем на 10 ° только при вытянутом колене означает локальное напряжение в икроножной мышце. Это важное отличие для хирурга-ортопеда при разработке плана лечения.

Лечение плоскостопия у детей

Решение — просто наблюдать или лечить — в отношении ребенка с плоскостопием должно основываться на симптомах пациента и данных физикального обследования. Недостаточная гибкость часто является признаком первичной (основной) патологии стопы и показанием для продолжения обследования пациента. При таких состояний часто необходимо оперативное вмешательство. По пациентам с гибким плоскостопием, которые не жалуются на боль, не хватает конкретных доказательств в пользу того, что любые доступные вмешательства могут изменить естественный ход развития формы стопы, то для них наблюдения является лучшим выбором. При наличии боли, усталости или опасений по смещению рекомендуется направлять пациентов к ортопеду. Варианты лечения пациентов с симптомами включают физиотерапию, ношение специальной ортопедической обуви и иногда хирургическое вмешательство.

Бессимптомное гибкое плоскостопие

Хотя считается, что при отсутствии боли достаточно наблюдать пациента, авторы проведенного в 2012 году мета-анализа пришли к выводу, что качественных доказательств для создания рекомендаций по плоскостопию у детей не хватает. Врачи должны помнить об этом, принимая решение по ведению таких пациентов.

Одним из основных предметов дискуссий по лечению пациентов с бессимптомным гибким плоскостопием была роль вспомогательных средств для коррекции опоры в обуви и ортопедических устройств. Было исследовано различные вспомогательные средства, включая пяточные стельки, пяточные клинья, силиконовые вкладки к ботинкам и ортопедическая обувь, изготовленная по индивидуальному заказу. В исследовании изучали эффективность влияния модификаций обуви на смену развития продольного свода стопы в 129 пациентов в возрасте 3-5 лет. После 3 лет наблюдения достоверных различий в развитии стопы между пациентами, что применяли вспомогательные средства для обуви, и здоровыми лицами из группы контроля обнаружено не было. В другом исследовании, посвященном сравнению эффективности ортезов общего и индивидуального предназначения, не было выявлено существенных различий по болевых ощущениях, показателей грубой моторики, самовосприятия и эффективности упражнений между этими двумя группами и контрольной группой детей 7-11 лет с плоскостопием.

Ребенок в возрасте 3 лет (слева) с гибким плоскостопием. У того же ребенка в возрасте 15 лет (справа) нормальная дуга, несмотря на отсутствие лечения.

В нескольких исследованиях коррекции плоскостопия удалось достичь благодаря использованию супинаторов, пяточных клиньев и ортезов, отпускаемых без рецепта; однако эти исследования были значительно ограничены отсутствием соответствующих контрольных групп. Любое исправление может быть связано с естественным разрешением с возрастом. В одном из исследований анализировали рентгенографические признаки у детей> 6 лет (средний возраст 10 лет) с гибким плоскостопием, которые использовали изготовленные по индивидуальному заказу ортезы для жесткой фиксации стопы. После 2-летнего периода наблюдения улучшение многих рентгенографических показателей позволило предположить развитие медиальной продольной арки свода стопы. Однако в этом исследовании не хватало контрольной группы, так и клинического оценивания улучшения любой функции стоп.

Таким образом, ненужное лечение бессимптомного детского плоскостопия может быть затратным, а доказательств его эффективности хватает. В одном из исследований почти 10% пациентов с плоскостопием применяли определенные ортопедические средства, хотя на боль жаловались только 2%.

Симптоматическое плоскостопие

При нормальной механики стопы ее задний отдел меняет положение и обеспечивает жесткий рычаг для движения вперед при отталкивании в процессе ходьбы. При гибком плоскостопии, особенно при наличии контрактуры ахиллова сухожилия, изменение положения заднего отдела стопы может быть недостаточной для обеспечения такого рычага. Неэффективное отталкивания при ходьбе может приводить к боли в голенях и усталости мышц ног.

Для симптоматического плоскостопия характерно «созвездие» таких жалоб, как:

Пациенты могут также периодически страдать от растяжения связок голеностопного сустава, особенно при ношении обуви или вставок, которые обеспечивают существенную поддержку свода. Это обусловлено тем, что косточка легче смещается при уменьшении контакта между ногой и опорной поверхностью («землей»), поскольку пятка «нейтрализуется» специальными вставками. При наличии этих симптомов рекомендуется направлять пациента к ортопеду.

У пациентов с тугим пяточным сухожилием таранная кость остается повернутой к подошве, поэтому ортопедические средства могут увеличивать боль из-за давления на ее головку. Начальной рекомендации должно быть применение программы физиотерапии в домашних условиях, направленной на растяжение ахиллова сухожилия и укрепления икроножных мышц. Недавнее исследование показало, что растяжение ахиллова сухожилия может предотвратить эквиноваруснаой деформации стопы, но до сих пор не хватает убедительных доказательств в пользу того, что физическая терапия меняет клинические симптомы или структуру плоской стопы.

У пациента с симптоматическим плоскостопием врач может рассмотреть применение ортопедических средств как начальное лечение выбора. В таких случаях, в отличие от бессимптомного гибкого плоскостопия, использование ортопедических средств общего назначения может уменьшать боль.

Варианты хирургического лечения плоскостопия

Хирургическое вмешательство редко показано при гибком плоскостопии за исключением случаев с устойчивой болью, которая не исчезает при лечении. Целью операции является обеспечение длительного уменьшения симптомов в течение роста ребенка и перехода во взрослую жизнь. Существует несколько хирургических методов для достижения этой цели — изменения механики и формы стопы.

Они включают восстановление мягких тканей (например, транспозиции сухожилия), остеотомию с выравниванием и применение технологии «non-fusion» (без сращивания), не ограничивает подвижность (например, артроэрез).

Хирургические вмешательства только на мягких тканях включают процедуры уплотнения суставной капсулы с внутреннего края стопы, удлинение короткой малоберцовой мышцы или ахиллова сухожилия. В целом они малоэффективны, с высокой частотой неудач, поскольку не изменяют основную структурную анатомию стопы. Поэтому обычно эти процедуры выполняют в сочетании с остеотомией, то есть разрезанием костей и репозицией их в более анатомическое положение для восстановления нормальной анатомии стопы.

Остеотомия направлена ​​на устранение деформаций в гибких плоских стопах. Такие операции включают остеотомию медиальной боковой части пяточной кости, удлинительную остеотомию пяточной кости (например, модифицированную остеотомию по Эвансону) и остеотомию Triple-C (пяточной кости, медиальной части клиновидной кости и кубовидной кости). После такой операции значительно улучшалась форма стопы, а утомляемость уменьшалась в 89,5% пациентов. Удлинительная остеотомия боковой части пяточной кости позволяет эффективно увеличить передний отросток пяточной кости и одновременно исправить вальгусная деформация задней части стопы и абдукция передней части.

Артроэрез — тип процедуры без сращивания, после проведения которой подвижность сустава ограничена, хотя и не полностью устранена.

Это способствует блокированию чрезмерной изнанки подтаранного сустава, предотвращая коллапса арки. Некоторые специалисты считают эту процедуру привлекательной, поскольку она менее инвазивная, чем остеотомия. Она не только способствует уменьшению боли, но и предотвращает потерю функции сухожилия задней большеберцовой мышцы, сводя тем самым к минимуму потребность в будущей реконструктивной хирургии стопы. Исследования показали, что после этой процедуры увеличивается тыльное сгибание голеностопного сустава, уменьшается боль в ногах, улучшаются рентгенологические признаки и даже отпечаток стопы. Недавнее исследование серии клинических случаев продемонстрировало потенциал артроэреза для поддержки стопы в исправленном положении даже после последующего удаления имплантатов.

Выводы и перспективы

Профилактическое лечение при бессимптомном плоскостопии с применением дорогостоящих ортопедических или хирургических вмешательств не является обоснованным, пока естественную динамику плоскостопия не будет исследовано тщательно. Для более четкого объективного осмысления результатов всех вмешательств в педиатрических пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава необходимо разработать стандартизированные подтверждены критерии эффективности.

Carr J.B., Yang S., Lather L.A. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics. 2016; 137 (3): e20151230.Просмотров: 576

211_ploskostopie_index_1.jpgСодержание:

  • Общие сведения
  • Симптомы плоскостопия
  • Причины плоскостопия
  • Виды плоскостопия
  • Диагностика плоскостопия
  • Плоскостопие иВ беременность
  • Лечение плоскостопия
  • Народные рецепты для здоровья ног
  • Видео оВ профилактике правильного развития стопы ребенка

Плоскостопие — изменение формы стопы, характеризующееся опущением еёВ продольного иВ поперечного сводов.

Различают первоначальное поперечное иВ продольное плоскостопие, возможно сочетание обеих форм.

Поперечное плоскостопие вВ сочетании сВ другими деформациями составляет 55,23%, продольное плоскостопие вВ сочетании сВ другими деформациями стоп — 29,3%.

  • Боли вВ стопах, коленях, бедрах, спине.
  • Неестественная походка иВ осанка.
  • Легче согнуться, чем присесть наВ корточки; присев, тяжело удержать равновесие.
  • В«ТяжелаяВ» походка.
  • Косолапие при ходьбе.

— Деформированные стопы (плоская стопа, искривленные, непропорциональной длины пальцы ног, В«косточкаВ» наВ большом пальце, или подагра (hallux valgus), безобразно широкая стопа), деформация коленных суставов, непропорциональное развитие мышц ног иВ голени.

— Плоскостопие предрасполагает кВ развитию вросшего ногтя.

Плоскостопие чаще бывает приобретённым, ноВ возникает наВ фоне врождённой недостаточности соединительной ткани, наследственной субтильности. Такую стопу еще часто называют В«аристократическойВ».

Встречаются, например, такие дамы, уВ которых В«иВ вВ кольцах узкая рукаВ», как писал Блок, или В«узенькая пяткаВ», что успел подсмотреть пушкинский Дон Жуан. Словом, тонкая кость. Женщины страдают вВ 4В раза чаще мужчин.

АВ одним изВ неблагоприятных факторов развития является неправильно изготовленная обувь. Плоскостопием расплачиваются модницы заВ высокие каблуки иВ узкие носки обуви, когда ноги опираются неВ наВ всю ступню, аВ только наВ головки плюсневых костей.

В«ЗдоровойВ» считается обувь сВ каблуком неВ выше 4В см.

КВ сожалению, многие наши фабрики выпускают обувь, неВ считаясь сВ заключением врачей-подиатров (специальность В«подиатрВ» хорошо известна вВ развитых странах Запада, вВ России подиатрия делает только первые шаги; вВ целом подиатрия — это раздел скелетно-мышечной медицины, занимающийся проблемами стопы — нижней конечности, осанки иВ походки).

Для правильного формирования сводов стопы нужна постоянная стимуляция мышц иВ связок. Стимуляторами могут выступать жесткая трава, камни, песок, земля (если ходить поВ ним босиком).

Читайте также статью В«Голень иВ стопа — Строение мышц. Структура иВ функции сухожилийВ».

Агрессивными для стопы являются паркет, ламинаты, другие твёрдые покрытия, вВ том числе толстая подошва, при которой мышцы иВ связки стопы неВ работают. Все знают, что неработающие мышцы атрофируются. Первопроходцы космоса, возвращаясь наВ родную землю, неВ могли ходить (сказывалось длительное нахождение вВ невесомости). Пришлось мышцы иВ связки вВ космосе нагружать при помощи тренажёров.

Так иВ своды стоп без нагрузки ленятся иВ провисают: приобретается плоскостопие наВ всю оставшуюся жизнь. Впрочем, два года назад кВ нам обратился молодой человек, который хотел стать, как отец, офицером, ноВ неВ прошёл медицинскую комиссию из-за плоскостопия. Восемь месяцев напряженной работы сВ мышцами, связками стопы — иВ онВ стал курсантом высшего военного заведения.

ПоВ данным литературы, отВ 65% иВ выше детей кВ школьному возрасту приобретают плоскостопие. Если учитывать, что вВ большинстве городов России нет врачей-подиатров, тоВ полноценная коррекция плоскостопия населению просто недоступна. Значит, болееВ 65% детского населения переходит воВ взрослый период сВ расцветающим плоскостопием, аВ вВ последующем (уВ бабушек) — сВ В«ягодкамиВ» вВ форме шишек наВ стопах.

ИВ дело также вВ том, что донашивание чужой обуви приводит кВ утяжелению заболевания. Разношенная чужая обувь неправильно распределяет нагрузку наВ стопу. Получается, когда мыВ дарим обувку, тоВ оказываем медвежью услугу. Детская обувь должна быть сВ небольшим каблучком, жёстким задником иВ рессорным супинатором — своеобразными В«камнямиВ» иВ В«шишкамиВ» под ногами.

УВ взрослых чаще бывает статическое плоскостопие, которое связано сВ чрезмерными нагрузками наВ ноги. Виной этому, прежде всего, избыточный вес. Страдают иВ люди, профессия которых предполагает длительное стояние наВ ногах — парикмахеры, продавцы, станочники. Эти люди находятся вВ группе риска поВ приобретению плоскостопия такВ же, как иВ хирурги, часами стоящие уВ операционного стола.

При поперечном плоскостопии уплощается поперечный свод стопы, еёВ передний отдел опирается наВ головки всех пяти плюсневых костей, длина стоп уменьшается заВ счет веерообразного расхождения плюсневых костей, отклоненияВ I пальца наружу иВ молотко-образной деформации среднего пальца. При продольном плоскостопии уплощён продольный свод иВ стопа соприкасается сВ полом почти всей площадью подошвы, длина стоп увеличивается.

Плоскостопие находится вВ прямой зависимости отВ массы тела: чем больше массаВ и, следовательно, нагрузка наВ стопы, тем более выражено продольное плоскостопие. Данная патология имеет место вВ основном уВ женщин.

Продольное плоскостопие встречается чаще всего вВ возрасте 16–25В лет, поперечное — вВ 35–50В лет. ПоВ происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую иВ статическую.

Врожденное плоскостопие установить раньше 5—6-летнего возраста нелегко, так как уВ всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы. Однако приблизительно вВ 3% всех случаев плоскостопия плоская стопа бывает врожденной.

Травматическое плоскостопие — последствие перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей. Паралитическая плоская стопа — результат паралича подошвенных мышц стопы иВ мышц, начинающихся наВ голени (последствие Полиомиелита).

Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела наВ ослабленные кости стопы.

Статическое плоскостопие (встречающееся наиболее часто 82,1%) возникает вследствие слабости мышц голени иВ стопы, связочного аппарата иВ костей. Причины развития статического плоскостопия могут быть различны:

  • увеличение массы тела;
  • работа вВ стоячем положении;
  • уменьшение силы мышц при физиологическом старении;
  • отсутствие тренировки уВ лиц сидячих профессий иВ т.В д.

КВ внутренним причинам, способствующим развитию деформаций стоп, относится также наследственное предрасположение, кВ внешним причинам — перегрузка стоп, связанная сВ профессией (женщина сВ нормальным строением стопы, 7–8 часов проводящая заВ прилавком или вВ ткацком цехе, может соВ временем приобрести это заболевание), ведением домашнего хозяйства, ношение нерациональной обуви (узкой, неудобной).

При ходьбе наВ В«шпилькахВ» происходит перераспределение нагрузки: сВ пятки она перемещается наВ область поперечного свода, который еёВ неВ выдерживает, деформируется, отчего иВ возникает поперечное плоскостопие.

Основные симптомы продольного плоскостопия — боль вВ стопе, изменение еёВ очертаний.

Диагноз В«плоскостопиеВ» выставляется наВ основании рентгенографии стоп вВ 2В проекциях сВ нагрузкой (стоя). Предварительный диагноз В«плоскостопиеВ» может быть выставлен ортопедом наВ основании физического осмотра. Определяются правильность расположения анатомических ориентиров стопы иВ голеностопного сустава, объем движений иВ углы отклонения стопы, реакция сводов иВ мышц наВ нагрузку, особенности походки, особенности износа обуви.

ВВ целях медицинской экспертизы плоскостопия решающее значение имеют рентгеновские снимки обеих стоп вВ прямой иВ боковой проекции, выполненные под нагрузкой (пациент стоит).

Для экспертизы степени выраженности поперечного плоскостопия производится анализ полученных рентгенограмм.

НаВ рентгеновских снимках вВ прямой проекции для определения степени поперечного плоскостопия проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям I–II плюсневых костей иВ основной фаланге первого пальца. Ими формируются:

  1. приВ I степени деформации угол между I–II плюсневыми костями составляет 10 — 12В градусов, аВ угол отклонения первого пальца — 15 — 20В градусов;
  2. приВ II степени эти углы соответственно увеличиваются доВ 15В иВ 30В градусов;
  3. при III степени — доВ 20В иВ 40В градусов;
  4. приВ IV степени — превышают 20В иВ 40В градусов.

Для определения степени выраженности продольного плоскостопия выполняется рентгенография стоп вВ боковой проекции. НаВ снимке проводятся три линии образующие треугольник тупым углом направленным вверх:

  1. Первая линия — проводится горизонтально, через точку наВ подошвенной поверхности бугра пяточной кости, иВ точку наВ головке 1В плюсневой кости;
  2. Вторая линия — проводится отВ точки касания 1-ой линии сВ пяточным бугром кВ нижней точке суставной щели ладьевидно-клиновидного сустава;
  3. Третья линия — проводится отВ точки касания 1-ой линии сВ головкой 1В плюсневой кости тойВ же точке что иВ вторая линия.

ВВ норме угол продольного свода стопы равен 125–130В°, высота свода >35В мм.

Различают 3В степени продольного плоскостопия:

  1. 1В степень: угол свода равен 131–140В°, высота свода 35 — 25В мм, деформации костей стопы нет.
  2. 2В степень: угол свода равен 141–155В°, высота свода 24 — 17В мм, могут быть признаки деформирующего артроза таранно-ладьевидного сустава.
  3. 3В степень: угол свода равен >155В°, высота.

След ноги при различных степенях плоскостопия отВ нулевой доВ третьей:

211_ploskostopie_stadii.jpg

Читайте такВ же статью В«Голень иВ стопа — строение костейВ».

Визуальная иВ клиническая диагностика плоскостопия:

Беременность вызывает различные изменения вВ организме. Многие изВ женщин предъявляют одни иВ теВ же жалобы. Одна изВ этих жалоб, которая практически неВ принимается воВ внимание — боль вВ ногах. ВВ силу естественного прибавления вВ весе воВ время беременности центр тяжести тела смещается вперёд. Это вызывает перераспределение нагрузки наВ конечности иВ возрастание давления вВ коленных суставах иВ стопах.

УВ беременных может возникнуть избыточная пронация стопы. Эти изменения могут вызывать боли вВ пятках, своде стопы или вВ плюсне. УВ многих женщин бывают судороги вВ мышцах ног иВ варикозное расширение вен нижних конечностей. Поэтому всем беременным надо иметь необходимую информацию оВ своем здоровьеВ и, вВ частности, оВ функции ног, чтобы девятимесячный период беременности прошел для них как можно более комфортно.

Избыточная пронация, которая сопутствует плоскостопию, возникает потому, что свод стопы уплощается под действием увеличивающегося, заВ счет растущего плода, веса женщины. Это может вызвать перегрузку иВ воспаление подошвенной фасции, которая идет отВ пятки кВ пальцам стопы. Избыточная пронация может привести кВ тому, что ходьба становится болезненной вследствие увеличения нагрузки наВ икроножные мышцы иВ позвоночник. Избыточная пронация очень типична для людей соВ слабыми, плоскими ступнями иВ избыточным весом.

1. Необходимо укрепить мышцы, поддерживающие свод стопы211_bosikom.jpg

Естественное укрепление организма способствует укреплению стопы. Ребенку полезно плавать — лучше кролем, ноВ можно иВ просто барахтаться уВ края бассейна — важно, что происходит гребок ногой. Полезно ходить босиком — поВ песку (неВ горячему) или гальке (неВ острой). Бегать поВ холмикам иВ пригоркам, ходить поВ бревну.

Занятия физкультурой, безусловно, полезны иВ детям сВ плоскостопием. Рекомендации поВ ограничениям здесь очень относительны. Например, коньковый лыжный ход, беговые коньки или тяжелая атлетика дают излишнюю нагрузку наВ свод стопы. СВ другой стороны, они неВ противопоказаны, если нет тяжелых клинических проявлений болезни — болей, отеков. Так, почти уВ всех конькобежцев соВ временем формируется плоскостопие, что неВ мешает имВ добиваться высоких спортивных результатов. УВ известного прыгуна вВ высоту Владимира Ященко было выраженное плоскостопие. Однако свой недостаток онВ обратил вВ плюс — вВ момент прыжка корригировал деформированные мышцы стопы, что повышало его прыгучесть. Физическая нагрузка вВ любом случае развивает мышцы ног иВ укрепляет свод стопы.

Ходьба поВ неровным поверхностям. Упражнения выполняются босиком, каждое поВ 8-12В раз.

  • Ходьба босиком поВ песку (для песка можно приспособить ящик размером полметра наВ метр) или коврику изВ поролона (или сВ большим ворсом), согнув пальцы иВ опираясь наВ наружный край стопы;
  • Ходьба поВ скошенной поверхности сВ опорой наВ наружный край стопы;
  • Ходьба поВ бревну боком.

Гимнастика. Гимнастика должна стать повседневным иВ привычным занятием для больного плоскостопием. Делать ееВ лучше неВ раз, аВ 2-3 раза вВ день.

211_ploskostopie_gimnastika.jpg

Беременным женщинам можно дать следующие рекомендации:

  • как можно чаще поднимайте ноги;
  • если вам приходится долго оставаться вВ сидячем положении, поставьте под ноги маленькую скамеечку;
  • носите носки без швов, неВ стесняющие кровоток, еслиВ Вы долгое время ведете машину, регулярно делайте перерывы, чтобы размять ноги;
  • регулярно делайте физические упражнения для улучшения общего самочувствия; лучший вид упражнений — это ходьба.

Массаж. Массаж — процедура известная сВ древних времен. ОнВ снимает мышечную усталось, улучшает обмен веществ иВ кровообращение. НеВ случайно народные целители говорили, массируя больного: надо В«разогнать кровьВ». НеВ трудно освоить иВ некоторые приемы самомассажа, правильно выполняя основные рекомендации.

Самомассаж лучше делать после лечебной гимнастики, при полном расслаблении мышц.

Основные приемы самомассажа таковы:

  • голень надо поглаживать, растирать ладонями, разминать, поколачивать концами пальцев. Массируйте голень отВ голеностопного сустава кВ коленному, преимущественно внутреннюю поверхность голени;
  • стопу следует поглаживать иВ растирать тыльной поверхностью согнутых пальцев. Подошвенную поверхность стопы надо массировать отВ пальцев кВ пятке;
  • для самомассажа полезно использовать специальные резиновые коврики иВ массажные валики.

После вечернего массажа, как раньше говорили поВ радио, В«переходим кВ водным процедурамВ». ИВ для детей иВ для взрослых полезно перед сном сделать ванну для ног.

Возьмите два тазика: сВ горячей (как только терпит нога) иВ сВ холодной водой. Сначала распарьте стопы вВ горячей ванночке, затем поместите ихВ вВ холодную. Так попеременно — 2-3В раза. Кожа станет красной, вВ ногах появится приятное чувство. ВВ воду можно добавить немного морской соли, или питьевой соды, или настоев трав — ромашки, шалфея, дубовой коры, цветов бессмертника, мяты перечной.

2. Выбирайте правильно обувь

Лучшая обувь — туфли изВ мягкой кожи наВ гибкой подошве иВ наВ невысоком каблуке. Кроссовки — тоже (если, конечно, это неВ подделка под хорошую фирму). Вижу, как поморщились модницы. ЧтоВ ж, вывод иВ выбор делайте сами.

Вот Золушка, например, отдавала предпочтение незнакомым принцам иВ хрустальным туфелькам. Насчет вреда случайных знакомств уже неВ раз предупреждал Минздрав, яВ же соВ своей стороны авторитетно заявляю: хрусталь — материал неВ подходящий для обуви. Абсолютно негибкий, онВ может сильно травмировать стопу, боковины впиваются вВ сеВ своды, жесткий мыс натирает пальцы… Словом, спасайся кто может!

Кстати, как выВ думаете, почему, убегая. Золушка теряет башмачок? Все очень просто: гибкий свод стопы выскальзывает изВ неудобной монолитной туфельки. Бедная, бедная Золушка, еще одна жертва неуклюжей красоты…

НоВ шутки шутками, аВ обувь при плоскостопии — дело важное. ИВ правильно выбирать ееВ надо уже для младенцев. Мягкие пинеточки годятся только для грудничков. Когда ребенок начинает ходить, обувь уВ него должна быть соответствующей. КВ сожалению, сейчас наВ нашем рынке очень много низкокачественной, аВ тоВ иВ просто вредной продукции, неведомо откуда кВ нам привезенной.

!!! СДЕЛАТь ПРАВИЛЬНЫМ СПИСКОМ

Критерии едины иВ для детей, иВ для взрослых:

  • обязательно — кожаный верх. Желательно иВ кожаная подошва;
  • каблук невысокий, уВ детской обуви онВ должен занимать ноВ длине неВ менее трети подошвы, чтобы поддерживать пятку иВ задний сегмент свода, аВ для женщин — неВ выше 4В см; носок широкий;
  • хорошее качество кожи: отсутствие неприятного запаха, осыпании наружного слоя, трещин. Хорошо выделанная иВ окрашенная кожа неВ пачкает руки, когда ееВ выбирают, иВ носки, когда сеВ надевают. Она неВ вызывает аллергии, потертостейВ и, как ниВ странно, ортопедических болезней: плохая кожа плохо поддерживает стопу;
  • подошва гибкая, это значит, что неВ только мама вВ силах ееВ согнуть при покупке, ноВ иВ малыш при ходьбе.

Никаких платформ! Если взрослые могут позволить себе роскошь В«страдатьВ», согласно французской пословице оВ красоте, тоВ для детей красотой пусть будет удобство иВ целесообразность.

Хочу акцентировать внимание читателей наВ том, что поддержка сводов стопы при помощи специальной обуви иВ ортопедических приспособлений — основа лечения плоскостопия. Придаю этому ведущее значение.

Как яВ уже говорил, своды стопы подобны амортизаторам или рессорам. НоВ что делать, если они неВ работают? Правильно, заменитьВ их. ИВ хотя, согласно расхожей истине, кВ человеку нет запасных частей, кое-что все-таки можно подобрать. Например, корригирующие стельки или супинаторы.

Мои читатели уже могут объяснить происхождение этого термина — отВ слова В«супинацияВ». Поскольку плоскостопие — это пронация стопы, необходимо придать ейВ противоположную направленность. ИВ здесь очень важна роль лей, как мыВ ееВ назвали, пассивной поддержки. ОтВ того, как она осуществляется, зависит иВ В«активная жизненная позицияВ» мышц стопы иВ голени, иВ правильная биомеханика каждого нашего шага, даВ иВ само наше общее состояние иВ самочувствие. Поэтому проблема биомеханических корректоров стопы, или ортезов, как ихВ правильнее называют специалисты, аВ попросту — супинаторов, заслуживает отдельного разговора.

3.Выбирайте правильно супинаторы

Они призваны поддерживать естественную форму стопы иВ тренировать ослабленные мышцы (это вВ идеале). ВВ реальности вВ медицинских салонах можно встретить иВ такие супинаторы: пространство под сводом, которое должно быть свободным, заполнено каким-либо материалом. Фактически иВ без того ослабленные мышцы стопы лишены всякой возможности работать. Также вредны супинаторы, изготовленные изВ слишком жестких материалов. СВ другой стороны, мягкие стельки быстро теряют форму иВ ихВ ношение бесполезно.

Народные рецепты для здоровья ног211_ploskostopie_index.jpg

Ванна изВ отвара дубовой коры.В 100 граммов дубовой коры смешать сВ 0,5 литра воды, кипятить вВ течение Плоскостопие. Описание, виды, профилактика иВ лечение плоскостопия. Упражнения отВ плоскостопияполучаса. Потом отвар процедить иВ добавить вВ ванну. Ванна изВ листьев иВ цветов шалфея 100 граммов шалфея настоять около часа вВ 2В литрах кипятка иВ приготовить ванну сВ этим отваром.

Настойка изВ цветов бессмертника. Бессмертник растет наВ сухих лесных опушках, около проселочных дорог. Собирают его соцветия сВ июля поВ октябрь, доВ полного отцветания, обрезают вместе сВ двухсантиметровой ножкой. Потом бессмертник высушивают, пока цветки после сжатия вВ руках перестанут слипаться. Настаивают наВ спирте вВ течение нескольким дней.

Применяют наружно при суставных болях, радикулите, при плоскостопии.

Настой изВ мяты перечной.В 100 граммов сухой мяты залить крутым кипятком. чтобы покрыл ееВ полностью. Настаивать 30В минут. Потом 15-20 минут подержать ноги вВ теплой ванне, приготовленной сВ этим настоем.

Настой изВ мяты иВ липового цвета. ИзВ 100 граммов смеси мяты иВ липового цвета, взятых вВ равных пропорциях, приготовить настой, как сказано вВ предыдущем рецепте. Такая ванна хорошо снимает усталость ног.

Когда стопа распарится, снова помассируйтеВ ее, В«вылепливаяВ» своды стоп иВ какВ бы собирая стопу В«вВ кулачокВ». После такой процедуры иВ дети, иВ взрослые хорошо спят: сказывается успокаивающее влияние ванн через рефлексогенные зоны подошвы. Эта процедура неВ только снимает усталость, стресс, она иВ важна для гигиены ног.

!!! ПЕРЕНАЗВАТЬ ВИДЕО, так как оно называется наВ самом видео иВ исправить название вВ содержании вВ начале: Видео оВ профилкатике правильного развития стопы ребенка

Источники

Обсуждение

</td></tr>Используемые источники:

  • https://otnogi.ru/bolezn/ploskostopie/rekomendacii-pri-ploskostopii.html
  • https://www.eskulap.top/pediatrija/simptomy-lechenie-profilaktika-ploskostopija-u-detej/
  • https://www.pozvonochnik.info/text/24/content/211/

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации