Андрей Смирнов
Время чтения: ~31 мин.
Просмотров: 2

4. Анестезия плечевого сплетения (АПС)

Проводниковая анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу применяется для предоперационного обезболивания поврежденной верхней конечности и подразумевает надключичное введение анестетика. Этот метод позволяет обезболить руку полностью и проводить операции на всей ее протяженности, в том числе и на кисти.

Техника проведения

Для правильного проведения этого вида обезболивания руки важны точность и последовательность действий со стороны врача, чтобы избежать возможных осложнений. Техника должна быть соблюдена как относительно количества препарата, так и с точки зрения правильного пошагового проведения блокады:

  1. Больного кладут на спину, под шею и голову кладут плоскую подушку. Голова должна быть повернута в противоположную от места блокады сторону. Положение руки должно быть свободно свисающим вниз.
  2. Проводят обширную антисептическую обработку области, где будет проводиться блокада, частично включая шею и грудину.
  3. Посередине ключицы с верхней ее стороны определяют местонахождение подключичной артерии методом пальпации. Кнаружи от нее и несколько сзади находят плечевое сплетение.
  4. Делают предварительный инфильтрационный укол с прокаином перед основным обезболиванием руки, чтобы блокада прошла для пациента менее чувствительно;
  5. Перпендикулярно коже делают укол, вводя иглу без шприца, выше подключичной артерии на 1 см (толщину пальца).
  6. Игла вводится до упора в I ребро, скользя по его поверхности вплоть до ветвей плечевого сплетения.
  7. При стыке иглы и нервного ствола плечевого сплетения больной чувствует боли по всей протяженности верхней конечности вплоть до пальцев. Боль характеризуется как «стреляющая».
  8. Если из иглы показалась кровь, это говорит о попадании в сосуд. В таком случае иглу слегка отводят обратно и меняют ее направление. Если крови нет, это означает, что укол сделан верно, после чего вводят 20-50 мл анестетика (новокаин, лидокаин или прокаин 1%-ный).

Обезболивающий эффект наступает через 10-15 минут и длится 4-6 часов, чего обычно достаточно для проведения операции. Этот период  характеризуется временным двигательным параличом.

Иногда для более точного определения местонахождения артерии используют допплер: это гарантирует безошибочно и безопасно сделанный укол для подачи анестезии.

Препараты

Анестетики, которые используют при этом виде проводниковой анестезии, берутся те же, что и при других местных обезболиваниях: 1%-ные лидокаин, новокаин или прокаин (20-40 мл), 2%-ный мепивакаин (20мл), 0,5%-ный маркаин (20-40 мл). Большую роль играет соблюдение дозировок и концентрации препаратов во избежание осложнений со стороны дыхательной, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Противопоказания

Блокада верхней конечности невозможна в следующих случаях:

  • если анестезии предшествовал прием антикоагулянтов;
  • неврологические заболевания верхних конечностей;
  • кожные заболевания или воспаление тканей около места проведения блокады (в самом месте укола и захватывающие шею или область грудины в том числе);
  • категорический отказ пациента, в том числе при отсутствии контакта с врачом;
  • непереносимость местных анестетиков;
  • блокада конечности также небезопасна при недостаточном опыте врача;
  • возраст до 10 лет;
  • повышенная нервная возбудимость, психическая нестабильность;
  • гипертония, сердечные нарушения, если планируется укол с использованием адреналина.

Показания

В определенных ситуациях, наоборот, проводниковую анестезию применяют как единственно возможный способ обезболивания:

  • противопоказания к общему наркозу;
  • особо сложный перелом руки;
  • пожилой возраст;
  • ослабленное болезнью состояние пациента;
  • длительная предстоящая операция на конечности;
  • продолжительное время транспортировки пациента с травмированной рукой.

Плюсами этого вида проводниковой анестезии являются те факты, что болевой синдром после операции выражен более низко, микроциркуляция в поврежденной руке улучшается, кровопотери во время операции незначительные, редки случаи легочных осложнений.

С другой стороны, укол делается практически в шею (чуть ниже), где на пути иглы еще до достижения сплетения проходит очень много анатомически важных структур, что может привести к определенным осложнениям.

Осложнения

Насколько успешно будет проведена блокада, зависит от основных трех факторов: тяжести состояния больного, опыта врача и самой сложности выполнения некоторых моментов проводниковой анестезии. Невнимание к ним может привести к нежелательным, а порой и опасным, осложнениям и последствиям:

  • токсическая реакция из-за превышения дозы анестетика или высокой его концентрации, а также при попадании препарата в сосуд;
  • механическое повреждение сосудов, нервов, стволов или внутренних органов иглой;
  • аллергические реакции, иногда до анафилактического шока;
  • осложнения, связанные с занесением инфекции;
  • гипо- или пневмоторакс;
  • двигательный паралич дольше допустимого;
  • технические проблемы: оторвавшийся катетер или сломавшаяся игла.

Условно эти осложнения делятся на 4 группы: аллергические, механические, инфекционные и токсические.

Механические осложнения. Возникают, когда укол в поиске плечевого сплетения сделан в неверном направлении, что сопровождается повреждением сосудов, нервов. Практически исключены при правильном введении иглы и знании анатомических особенностей области блокады.

Инфекционные осложнения. Возникают при нарушении правил антисептики.

Токсические осложнения. Возможны по причине передозировки препарата: если ошибочно применяют слишком большое количество или высокую концентрацию анестетика, это может привести к возбуждению центральной нервной системы, аритмии, судорогам, потере сознания, остановке сердечной деятельности.

Аллергические осложнения. В виде отека, крапивницы, экземы или аллергического дерматита реакция проявляется через некоторое время после того, как была выполнена блокада, в отличие от анафилактического шока, который развивается сразу после того, как был сделан укол. Чревато затруднением дыхания, вплоть до остановки сердца.

Основной минус надключичного метода

При надключичном подступе к плечевому сплетению возможно достичь достаточно надежной для дальнейшей операции анестезии, но врачи чаще применяют подключичный метод. Разница в том, что при проводниковой анестезии методом, когда укол делается выше ключицы, есть риск повреждения плевры и легкого, что практически неизбежно приведет к пневмотораксу.

Блокада подключичным методом считается более безопасным вариантом по той причине, что при нем поиск плечевого сплетения идет по ключично-реберному промежутку, а не по поверхности первого ребра. Это снижает вероятность повреждения плевры и легкого, сводя риск развития пневмоторакса к минимуму, поэтому такой способ используют чаще.

Общее для обоих методов осложнение – развитие гематомы, которая проходит без последствий при нормальной свертываемости крови.

По понятным причинам в анестезиологической практике способ введения анестетика подключично применяют чаще в силу большей безопасности.

4. Анестезия плечевого сплетения (АПС)

АПС позволяет производить все операции на верхней конечности, плечевом суставе, плече, предплечье и кисти: ампутации, хирургическую обработку ран с репозицией и фиксацией костных отломков, операции на сосудах и нервах, вправление вывиха плеча и др. Большая частота оперативных вмешательств на верхней конечности, особенно в военное время, выдвигает вопрос о рациональных способах анестезии при этих операциях.

Топографически различают 2 части плечевого сплетения: надключичную и подключичную. От надключичной части отходят ветви к глубоким мышцам шеи и мышцам плечевого пояса. Подключичная часть плечевого сплетения состоит из трех стволов, охватывающих подкрыльцовую артерию с внутренней, задней и наружной сторон. От стволов берут начало длинные нервы, идущие к свободной части верхней конечности, и один короткий нерв – к плечевому поясу. От внутреннего ствола отходят локтевой нерв и нижний корешок к срединному нерву; от заднего ствола отходят лучевой и подкрыльцовый нервы, а от наружного – кожно-мышечный нерв и верхний корешок срединного нерва. Поэтому анестезия плечевого сплетения возможна в различных вариантах с использованием надключичного, подмышечного и подключичного доступов. Из надключичных доступов наибольшее распространение получили методы анестезии в межлестничном промежутке как наиболее простые, надежные и имеющие меньше осложнений.

Анестезия плечевого сплетения по Winnie

Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Рука со стороны пункции лежит вдоль туловища, слегка оттянута вниз. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя лестничная мышца, межлестничный промежуток, наружная яремная вена, ключица, перстневидный хрящ.

Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отчетливо контурирует при небольшом подъеме головы, на уровне перстневидного хряща накладывают кончики пальцев левой руки на переднюю лестничную мышцу. При дальнейшем смещении пальцев латеральнее на 0,5–1,5 см между передней и средней лестничными мышцами прощупывается межлестничный промежуток. Он становится более отчетливым при глубоком вдохе, так как при этом лестничные мышцы напрягаются. В глубине межлестничного промежутка прощупываются поперечные отростки шейных позвонков (ощущение твердого сопротивления), а при усиленном надавливании кончиком пальца часто вызывается парестезия в плечо или надплечье; каудальнее в межлестничном промежутке можно прощупать подключичную артерию. Межлестничный промежуток в верхнем отделе пересекает наружная яремная вена. Точка вкола иглы находится в верхней части межлестничного промежутка на уровне перстневидного хряща. В этой точке образуют «лимонную корочку», и через нее иглу направляют медиально и несколько книзу, спереди назад (в дорсальном направлении) на поперечный отросток С6 под углом 30° к сагиттальной плоскости. При продвижении иглы внутрь на расстояние 1,5–4 см возникает парестезия, а кончик иглы упирается в поперечный отросток 6-го шейного позвонка. В этом положении иглу фиксируют или подтягивают на 1–2 мм, и после проведения аспирационной пробы вводят 30–40 мл 2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина) или 0,5–0,75 %-ного ра створа бупивокаина (маркаина). Во время введения первых миллилитров раствора местного анестетика у пациента возникает кратковременная боль («удар током»), указывающая на правильное расположение кончика иглы. При отсутствии парестезии можно проверить положение кончика иглы введением 0,5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, взятого из холодильника. Появление чувства ломоты в верхней конечности свидетельствует о контакте холодного раствора с нервом.

Противопоказания: парез возвратного или диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов плечевого сплетения. Возможные осложнения: внутрисосудистое введение раствора местного анестетика, особенно в позвоночную артерию, быстрая диффузия которого приводит к интоксикации ЦНС; субарахноидальное введение раствора анестетика вызывает тотальный спинальный блок; эпидуральное введение приводит к высокой эпидуральной анестезии.

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке по методике С. В. Гаврилина и Л. Г. Тихонова

Основное отличие этого метода от других состоит в том, что в месте пункции отсутствуют купол плевры и крупные кровеносные сосуды. Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны пункции лежит вдоль туловища. Ориентиры: ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы, длина которого равна ? длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой точке образуют «лимонную корочку», иглу для внутримышечных инъекций вводят под углом 60° к поверхности кожи, при этом игла и воображаемый или нарисованный перпендикуляр должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка 6-го шейного позвонка до появления парестезии в верхней конечности. При отсутствии парестезии иглу продвигают до упора в поперечный отросток 6-го шейного позвонка и после подтягивания ее на себя на 1–2 мм вводят 30–40 мл 2 %-ного раствора тримекаина или лидокаина. Глубина вкола иглы составляет 2–5 см.

Анестезия плечевого сплетения в модификации В. С. Соколовского

Больной лежит на спине, голова расположена по средней линии, руки лежат вдоль туловища. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца и ключица.

Техника проведения анестезии. Для облегчения нахождения точки на коже шеи строится треугольник с вершиной в области грудино-ключичного сочленения на стороне анестезии. Лучами треугольника являются ось ключицы и прямая линия, соединяющая сосцевидный отросток с грудино-ключичным сочленением. На биссектрису угла АВС из середины ключицы восстанавливается перпендикуляр. Место пересечения является точкой вкола иглы, которая продвигается под углом 45° относительно горизонтальной плоскости операционного стола и перпендикулярно оси шейного отдела позвоночника. На глубине 2–3 см после получения парестезии и проведения аспирационной пробы вводят 30–40 мл 2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина). Анестезия наступает через 10–12 мин. При получении неубедительной парестезии желательно воспользоваться электростимуляцией для идентификации нервного ствола шейного сплетения.

Поделитесь на страничке

Следующая глава

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

реферат

Верхняя конечность представляется наиболее подходящим объектом для проведения проводниковой и плексусной анестезии. Положение плечевого сплетения внутри фациального влагалища, четкие анатомические ориентиры нахождения нервных стволов, возможность получения пальпаторной парестезии и иррадиации, а также относительно небольшой объем вводимого анестетика способствуют широкому использованию метода в клинической практике.

Блокада плечевого сплетения. Плечевое сплетение образовано из вентральных корешков спинальных нервов С5-Th1 и в пределах над- и подключичной области представлено тремя стволами, каждое из которых делится на передний и задний отделы. Корешки и стволы лежат между передней и средней лестничными мышцами и окружены фациальной оболочкой, образованной из позвоночной фасции и простирающейся в подмышечную впадину, что приводит к распространению введенного в оболочку раствора вдоль основной части сплетения. Под первым ребром плечевое сплетение проходит под глубокой фасцией латеральнее подключичной артерии. Проекция сплетения на ключицу варьирует — она может быть на 0,5-1,0 см латеральнее или медиальнее ее середины. В надключичной области от сплетения отходят следующие нервы: подключичный, латеральный и медиальный грудные, задний лопаточный, надлопаточный, длинный грудной, подлопаточный и задний грудной. От части сплетения, находящейся ниже ключицы, что соответствует вершине подключичной впадины, отходит кожно-мышечный нерв и внутренний кожный нерв плеча. На уровне щели плечевого сустава сплетение располагается в виде трех пучков, которые окружают подмышечную артерию позади малой грудной мышцы и затем формируют терминальные ветви (нервы), положение которых по отношению к подключичным сосудам непостоянно.

Для обеспечения полноценной регионарной анестезии при операциях на верхних конечностях следует учесть, что иннервация кожи в надключичной, подключичной и дельтовидной областях осуществляется поверхностным шейным сплетением, образованного передними ветвями нервов С1-С4. Сплетение перфорирует платизму на уровне середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, где оно легко блокируется методом инфильтрации подкожной клетчатки 7-10 мл анестетика.

Межлестничный доступ предпочтительнее использовать при оперативных вмешательствах на проксимальных отделах верхней конечности (ключица, плечевой сустав, плечо), однако его можно применить и при операциях на любом сегменте конечности. Если при операциях в надключичной области для развития анестезии достаточно, в дополнение к блокаде поверхностного шейного сплетения, ввести половинную по объему дозу анестетика после получения иррадиации в зону плечевого сустава и лопатки (т.е. без введения непосредственно внутрь фасциального футляра), то для получения анестезии собственно конечности требуется достижение иррадиации в плечо или нижележащие сегменты с введением полной дозы. При операциях в области плечевого сустава следует отдельно блокировать поверхностное шейное сплетение, а также медиальный кожный нерв плеча (С8-Т1) и межреберно-плечевой нерв (Т2), иннервирующие кожу подмышечной впадины и заднемедиального отдела верхней трети плеча. Эту блокаду предпочтительнее выполнить из паравертебрального доступа (см. ниже), введя 5-7 мл анестетика на уровне Тh 2.

Методика выполнения блокады: положение пациента на спине, с головой, повернутой в противоположную сторону, нижняя челюсть приведена к ключице, мышцы шеи расслаблены. Пальпируют задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща. Перемещением пальцев в латеральном направлении определяется межлестничная борозда. При наличии трудностей в идентификации борозды пациенту предлагают приподнять и опустить голову, сохраняя ее повернутое положение. Точечные надавливания кончиком указательного пальца в сторону поперечных отростков позвонков до получения парестезии («ломоты»), иногда с иррадиацией по ходу нервных стволов позволяют определить кратчайший путь к плечевому сплетению.

После анестезии кожи иглу продвигают перпендикулярно ее поверхности вглубь до получения парестезии. После появления иррадиации в конечность дистальнее плечевого сустава медленно, перемежая введение с аспирацией, вводят 30-40 мл местного анестетика.

Анестезия наступает через 25-30 мин, продолжительность ее зависит от используемых препаратов. При межлестничном доступе часто не удается блокировать локтевой нерв (10-20%), что может потребовать его блокады на другом уровне.

Высокая степень риска внутрисосудистого введения местного анестетика с развитием сердечнососудистых осложнений требует обязательного добавления раствора адреналина к раствору местного анестетика в соотношении 1:200. Во время введения препарата игла не должна опираться на костные структуры позвонков во избежание перимедуллярного введения анестетика.

Блокада плечевого сплетения из надключичного доступа позволяет получить качественную блокаду дистальных отделов верхней конечности и может конкурировать в этом с подмышечным доступом и даже превосходить его. Это обусловлено нахождением нервных пучков на уровне введения иглы в едином фациальном футляре. Близость подключичной артерии требует особого внимания в момент введения препарата.

Методика выполнения блокады: пациент в положении на спине с повернутой в противоположную от места блокады сторону головой. Указательным и средним пальцем, введенными по ходу межлестничной борозды на уровне середины ключицы, определяется место пульсации подключичной артерии. После анестезии кожи иглу вводят латеральнее пальцев на 2 см выше ключицы и продвигают по направлению к I ребру до появления парестезии. В случае отсутствия парестезии до соприкосновения иглы с ребром, кончик иглы перемещается медиально по верхней поверхности ребра. При возникновении парестезии вводится 25-30 мл анестетика.

Блокада плечевого сплетения из подмышечного доступа используется для анестезии при оперативных вмешательствах на дистальных сегментах верхней конечности. Удобна для проведения пролонгированной анестезии и (или) аналгезии. Методика выполнения: пациент в положении на спине, рука выше уровня тела, отведена в плечевом суставе и согнута под углом 90 (позиция «salute militare»). Проксимальнее латерального края большой грудной мышцы пальпируется подмышечная артерия. После анестезии кожи игла продвигается перпендикулярно к ней рядом с артерией, пенетрирует фасцию, момент прохождения которой может ощущаться как щелчок. Целенаправленное выявление парестезии может не проводиться, однако появление ее достоверно свидетельствует о правильном положении иглы. Вместо иглы может быть использована обычная флексюля для внутрисосудистых инфузий или катетер, проведенный по методу Сельдингера. До введения флексюли или толстой иглы для проведения катетера целесообразно ввести внутрь фасциального влагалища 10 мл анестетика через инъекционную иглу. Следует подчеркнуть, что не следует вводить катетер в проксимальном направлении далее 5-6 см, так как он может покинуть фасциальное влагалище вместе с сосудами. На фоне дистального давления тканей ребром ладони или жгутом вводят 40-50 мл анестетика. Для блокады мышечно-кожного нерва игла вводится выше фациального влагалища в толщу клювовидно-плечевой мышцы до кости. Инфильтрация мышцы, в толще которой располагается нерв, производится при обратном движении иглы 7-10 мл анестетика. Медиальный кожный нерв плеча блокируется подкожной инфильтрацией кожи подмышечной впадины от выпуклости дельтовидной мышцы до нижнемедиальных отделов верхней трети плеча.

Блокада нервов на уровне локтевого сустава. Показаниями к блокаде нервов на этом уровне служит как неполная блокада плечевого сплетения так и хирургические вмешательства на проксимальных отделах предплечья и кисти. Избирательная блокада отдельных нервов может выполняться при лечении болевых синдромов или манипуляциях в зоне их иннервации. Получение парестезии весьма желательно, что позволяет минимизировать объем вводимого анестетика (при парестезиях 3-4 мл, при отсутствии парестезий 5-7 мл на каждый нерв).

Блокада лучевого нерва в локтевой ямке. После сгибания руки в локтевом суставе пальпируется латеральный край сухожилия двуглавой мышцы. Пальпаторно достигается парестезия с легкой иррадиацией в большой и указательный пальцы. Игла подводится к нерву кратчайшим путем, ориентировочно по направлению к латеральному мыщелку плечевой кости или к головке лучевой кости до получения парестезии или контакта с надкостницей. Кончик иглы отводится от кости на 1 см. Введение анестетика осуществляется медленно. Аспирационная проба обязательна.

Блокада срединного нерва в локтевой ямке. Рука в положении супинации. На середине расстояния от сухожилия двуглавой мышцы до наружного края медиального мыщелка плеча по линии локтевого сгиба давлением пальца до получения парестезии определяется кратчайший путь к нерву. Медиальнее места пульсации плечевой артерии, которая может быть смешена в латеральную сторону, игла проводится по направлению к медиальному мыщелку до появления парестезий, возникновения индуцированной двигательной реакции или контакта с надкостницей. При контакте с надкостницей перед инъекцией анестетика кончик иглы отводится на 0,5 см от кости. Вводят 5-7 мл анестетика.

Блокада локтевого нерва в области локтя. Рука в разогнутом положении отведена в сторону. Пальпаторно несколько проксимальнее медиального мыщелка плеча вызывается парестезия с иррадиацией в мизинец. Короткую иглу вводят до появления парестезии и в фиксированном положении ее инъецируется 3 мл анестетика. Возможна ориентация иглы на проксимальную часть локтевой борозды. Следует опасаться интраневрального введения анестетика.

Блокада нервов на уровне запястья. Для блокады лучевого нерва на запястье медиальнее пульсации лучевой артерии на уровне проксимальной складки лучезапястного сустава по направлению к сухожилию лучевого сгибателя кисти и несколько глубже его вводят иглу и инъецируют 3-4 мл анестетика. Дополнительно такое же количество анестетика вводится из зоны «табакерки» подкожно на тыльную и латеральную часть запястья. Эта анестезия обеспечивает блокаду чувствительности тыльной поверхности большого пальца, тыльной поверхности указательного, среднего и кожи лучевого края тыльной поверхности безымянного пальца до уровня средней фаланги.

Блокада срединного нерва на запястье. Медиальнее и глубже сухожилия длинной ладонной мышцы вводят короткую и тонкую иглу и инъецируют 3-5 мл анестетика. Эта блокада вызывает анестезию ладонной поверхности и тыльной поверхности концевых фаланг большого, указательного, среднего и латеральной стороны безымянного пальца, соответствующей им зоне ладони.

Блокада локтевого нерва на уровне запястья. На уровне проксимальной складки запястья определяют пульсацию локтевой артерии и сухожилие локтевого сгибателя кисти. Медиальнее их и несколько глубже находится локтевой нерв, по направлению к которому проводят короткую тонкую иглу. При появлении парестезии иглу немного оттягивают назад и вводят 3-5 мл анестетика.

Делись добром 😉

2706_HbeT2.jpgСкачиваний:26Добавлен:07.03.2016Размер:104.96 КбСкачать☆

АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Мужчина в возрасте 73 лет был направлен на операцию по поводу опухоли правой руки. В прошлом он трижды перенес инфаркт миокарда, последний из них — за 10 лет до операции. Указания в анамнезе на состояния с утратой сознания, судоро­гами и аритмией отсутствовали. Больной ежедневно принимал в малых дозах (0,25 мг) дигоксин, изосорбида динитрит (10 мг) и пропранолол (анаприлин) по 10 мг. На ЭКГ у него были при­знаки частичной левосторонней передней блокады, блокады правой ветви предсердно-желуд очкового пучка (Гиса) и началь­ная степень блокады сердца. За 3 мес до операции при проведе­нии вводного наркоза у него развились тяжелая брадикардия и гипотензия, грозившие остановкой сердца. Больного удалось спасти, но все перечисленные причины послужили основанием для отказа оперировать его под общим наркозом.

ВОПРОСЫ

1. Корешки каких спинальных нервов образуют плечевое сплетение?

2. Продолжение каких структур представляют собой периваскулярные подмышечные оболочки?

3. Между какими структурами проходят плечевое сплетение и крупные сосуды шеи?

4. Каковы анатомические соотношения лучевого, локтевого, срединного нервов и подмышечной артерии?

5. Какое количество местного анестетика рекомендуется использовать при подмышечном и межскаленном подходе к плечевому сплетению?

6. Какова сенсорная иннервация руки?

7. В чем состоят распознаваемые осложнения блокады плечевого сплете­ния?

8. Каковы критерии при выборе подхода к блокаде плечевого сплетения?

9. К чему сводится аксиллярный подход к плечевому сплетению?

10. К чему сводится межскаленный подход к плечевому сплетению?

11. В чем заключается надключичный подход к плечевому сплетению?

12. Каковы противопоказания к проведению анестезии плечевого сплете­ния?

1. Корешки каких спинальных нервов образуют плечевое сплетение? Плечевое сплетение формируют спинальные ко­решки шейного (C5—C8) и грудного (Ті) отделов. Их слияние и последующее разделение приводит к образованию нервных стволов, обеспечивающих сенсорную и моторную иннервацию руки. К основным стволам плечевого сплетения относятся луче­вой, локтевой, срединный, аксиллярный нервы, а также кожно-мышечный и срединный кожный нервы.

2. Продолжение каких структур представляют собой пе­риваскулярные подмышечные оболочки? Аксиллярные пери­васкулярные влагалища служат продолжением превертебральной фасции. Она начинается от лестничных мышц и продолжа­ется в направлении подмышечной ямки, где и становится пери-

васкулярной подмышечной оболочкой. Превертебральная фас­ция и периваскулярная подмышечная оболочка окутывают пле­чевое сплетение и подмышечную артерию.

3. Между какими структурами проходят плечевое сплете­ние и крупные сосуды шеи? Корешки шейных и грудных нер­вов, формирующих плечевое сплетение, проходят между перед­ней и средней лестничными мышцами в их шейном отделе. Подключичная артерия примыкает к этим нервным корешкам в месте их прохождения между лестничными мышцами. В после­дующем как сосуды, так нервы проходят между ключицей и I ребром в направлении к руке. Подмышечная артерия служит продолжением подключичной артерии.

4. Каковы анатомические соотношения лучевого, локтево­го, срединного нервов и подмышечной артерии? Взаимное расположение этих структур легче всего понять, если предста­вить себе больного в положении лежа на спине с отведенными руками. В этом положении лучевой нерв лежит позади подмы­шечной артерии, срединный нерв расположен кпереди и чуть выше нее. Локтевой нерв локализуется кпереди от подмышеч­ной артерии.

5. Какое количество местного анестетика рекомендуется использовать при подмышечном и межскаленном подходе к плечевому сплетению? При подмышечном подходе к плечево­му сплетению рекомендуется использовать 40—50 мл местного анестетика. Чаще всего бывает достаточно ввести всего 40 мл раствора. При межскаленном подходе требуется 30—50 мл анестетика. У большинства больных достаточное обезболивание достигается после введения 30 мл раствора.

6. Какова сенсорная иннервация руки? Лучевой нерв обес­печивает сенсорную иннервацию преимущественно задней по­верхности плеча, предплечью и задненаружного отдела кисти. Локтевой нерв иннервирует медиальные отделы ладонной и тыльной поверхностей кисти, V и половину IV пальцев, сре­динный нерв — I, II, III и половину IV пальцев на ладонной поверхности и концевых участков тех же пальцев на тыльной поверхности кисти (рис.12).

7. В чем состоят распознаваемые осложнения блокады плечевого сплетения? Постоянно существующая опасность этого метода анестезии, как и большинства других методов бло­кады, заключается в общем токсическом действии препаратов. При этом возможно развитие пневмоторакса. Это осложнение при аксиллярном подходе встречается реже, чем при других подходах. Осложнения со стороны сосудов (нарушение кровотока, формирование гематом) у детей встречаются чаще чем у взрослых. Субарахноидальная блокада может произойти при прокалывании выступающего участка твердой мозговой оболоч­ки. Выключение диафрагмального нерва и звездчатого узла также может наступить при попытке анестезии плечевого спле­тения (табл. 29).

img-suDnlO.png

Рис. 12. Сенсорная иннервация руки.

8. Каковы критерии при выборе похода к блокаде плечевого сплетения? Выбор одного из вариантов подхода к плечевому сплетению зависит от опасности возможных при этом подходе осложнений, места операции и возможностей анестезиолога Надключичный подход обеспечивает наиболее адекватную анестезию руки, однако в 2 % случаев этот подход осложняется пневмотораксом, что ограничивает распространение этого мето­да. Интерскаленный подход обеспечивает обезболивание про­ксимального отдела руки, но анестезия ее дистальных отделов часто остается недостаточной. Аксиллярный подход позволяет надежно обезболивать дистальные отделы, но анестезия про-ксимальных участков при этом часто остается неполной.

Таблица 29. Распознаваемые осложнения блокады плечевого сплетения

Осложнение

Подход, при котором наиболее вероятно это осложнение

Общее токсическое действие анестетика Инъекция в вертебральную артерию Инъекция в подключичную артерию или в вену

Инъекция в подмышечную артерию

Интерскаленный Надключичный

Подмышечный

Пневмоторакс

Надключичный и Интерскаленный

Субарахноидальная или эпидуральная блокада

И нтерс каленн ый

Нарушение кровотока в сосудах руки Компрессия артерии гематомой

Подмышечный

Блокада других нервов

Диафрагмальный

Звездчатый узел

Возвратный гортанный нерв

Интерскаленный или надключичный

Травма нерва

Давление операционного стола Перерастяжение

Травма иглой

Все

9. К чему сводится аксиллярный подход к плечевому сплетению? Аксиллярный подход к плечевому сплетению предпочитают в тех случаях, когда операция производится на кисти или предплечье. Он наиболее распространен при блокаде плечевого сплетения. Больной лежит на спине, рука отведена и согнута в локтевом суставе, кисть находится у головы больно­го. Подмышечную впадину выбривают, обрабатывают и высу­шивают. Для анестезии используют шприц, соединенный с трубкой 23-го калибра иглой длиной 3,5 см с коротким срезом. На плечо накладывают жгут, глубоко в подмышечной ямке оп­ределяют пульсацию подмышечной артерии и проводят в этом направлении иглу. Ощущение преодоленного сопротивления указывает на то, что игла попала за оболочки подмышечной ар­терии. В этот момент с целью контроля, выдвигая поршень шприца, засасывают в него небольшое количество крови, а затем вводят местный анестетик. Иглу можно провести еще глубже, пока больной не ощутит парестезию в области иннерва­ции лучевого, локтевого или срединного нервов. Введение анес­тетика можно проводить именно в этом участке. Ощущение па­рестезии в зоне разветвлений кожно-мышечного нерва может ввести в заблуждение, так как на этом уровне нерв расположен вне аксиллярных оболочек, поэтому в этот участок не следует вводить значительное количество анестетика.

После того как игла попала за оболочки подмышечной арте­рии, следует периодически проводить контрольные аспирации крови, наблюдая, не поступает ли она в шприц. Если игла все же попала в артерию, ее можно продвинуть глубже через проти­воположную

стенку, но так, чтобы она не вышла за периваску-лярные оболочки. Поступление крови в шприц при этом долж­но прекратиться. В этот участок вводят либо всю порцию мест­ного анестетика, либо половину. В последнем случае иглу по­степенно извлекают, проводя через просвет сосуда и непрерыв­но контролируя поступление крови в шприц. Прекращение ее поступления указывает на выход конца иглы из просвета сосуда и ее расположение в периваскулярном пространстве. Другую половину дозы анестетика вводят в этом месте, причем введение часто прерывают и проводят контрольное отсасывание, прове­ряя, не проникла ли игла вновь в просвет артерии.

Определенные разногласия существуют по вопросу о рацио­нальности введения всей дозы местного анестетика в одно место, хотя й внутри оболочек подключичной артерии. DeJong (1961), изучая перегородки в периваскулярном пространстве подмышечной артерии, пришел к выводу о возможности введе­ния всей дозы анестетика в одном месте независимо от располо­жения иглы в периартериальных оболочках. Ориентирами при этом могут служить парестезии кисти или появление крови в шприце. Winnil и Eriksson (1979) считали необходимым вво­дить всю дозу анестетика сразу же при проникновении иглы за периваскулярные оболочки. Salander (1977) предложил вво­дить в периваскулярное пространство катетер, в результате чего стало возможным многократно вводить обезболивающие средства в одно и то же место внутри сосудистых оболочек. Выраженный эффект аксиллярной блокады при однократном введении анестетика и без ориентации на ощущения парестезии был достигнут в 80—97 % случаев. В оставшихся 3—20 % слу­чаев обезболивание было недостаточным, что объяснялось на­личием перегородок в периваскулярном ложе и невозможнос­тью в связи с этим распространения анестетика и его контакта со всеми нервными стволами. В результате многие анестезиоло­ги предпочитают множественное введение под контролем парес­тезии, что предупреждает неадекватную анестезию из-за огра­ничений в распространении анестетика по периваскулярным оболочкам. Последующие сомнения появились в связи с наблю­дениями Selander и Plevak, обнаруживших учащение случаев нейропатий после проведения аксиллярной блокады, ориенти­рованной на появление парестезии. Partridge и сотр. (1987) внесли ясность в этот вопрос, показав, что перегородки периваскулярных футляров представляют собой пучки соединитель­ной ткани и не препятствуют распространению введенного анестетика. Это послужило серьезной анатомической основой метода единственной инъекции для блокады плечевого сплете­ния. Все способы блокады плечевого сплетения (единственная инъекция, двойная инъекция, периферическая стимуляция нер­вов) сопровождаются примерно одинаковым эффектом.

Блокада отдельно лучевого, локтевого и срединного нервов технически более легко выполнима, однако при этом остаются невыключенными многие периферические ветви других нерв­ных стволов. Придавливание пальцем места несколько дисталь­неє участка введения местного анестетика помогает ориентиро­вать его распространение в желаемом направлении. Чувстви­тельность чаще всего сохраняется в зонах иннервации кожно-мышечного и межреберно-плечевого нервов. Блокада кожно-мышечного нерва надежно обеспечивается при введении 5 мл местного анестетика в область m. coracobrachialis. Эта мышца располагается глубже и латеральнее аксиллярных оболочек. Надежная анестезия кожно-мышечного нерва достигается без предшествующих ощущений парестезии. Анестезия срединного кожного и межреберно-плечевого нервов достигается при под­кожном введении около 10 мл обезболивающего вещества по окружности в середине плеча.

10. К чему сводится межскаленный подход к плечевому сплетению? Межскаленный подход позволяет ввести анестетик к нервным корешкам, формирующим преимущественно плече­вое и частично шейное сплетение. Этот метод обезболивания наиболее показан при операциях в области лопаточной кости. Больного укладывают на спину так, чтобы его голова была от­кинута и он смотрел в сторону, противоположную от области анестезии. Его рука на стороне операции должна быть приведе­на и опущена возможно ниже, чтобы увеличить зону проведе­ния манипуляций. Определяют положение

грудиноключично-сосцевидной мышцы. Передняя лестничная мышца расположе­на точно за ее задним краем. Межскаленный желоб обнаружи­вают при скольжении пальцем в направлении кзади над перед­ней скаленной мышцей на уровне перстневидного хряща. Иглу 23-го калибра с коротким срезом вводят именно в этом участке. Кожу прокалывают перпендикулярно к ее поверхности, затем проводят иглу вглубь до появления у больного ощущения па­рестезии. После контрольной аспирации и при отсутствии крови в шприце весь антибиотик вводят в этом участке.

11. В чем заключается надключичный подход к плечевому сплетению? Надключичный подход к плечевому сплетению по­зволяет обезболить участки, иннервируемые стволами, прохо­дящими в промежутке между ключицей и I ребром. Анестетик вводят на 1—2 см выше середины ключицы. Иглой прокалыва­ют кожу под прямым углом, затем ее проводят вглубь до появ­ления у больного ощущения парестезии или до тех пор, пока она не упрется в поверхность I ребра. Далее иглу проводят вдоль ребра в передне- заднем направлении, ожидая появления парестезии. Вводить анестетик допустимо только при явных признаках парестезии.

12. Каковы противопоказания к проведению анестезии плечевого сплетения? Противопоказаний к анестезии плечево­го сплетения сравнительно немного. Инфекция в области про­кола создает опасность ее распространения как по ходу иглы, так и гематогенным путем. Другим противопоказанием служат первичные или метастатические опухоли подмышечной области или лимфатических узлов. В этих случаях нельзя исключить возможности диссеминации опухолевого процесса. Больные с исчерпанными легочными резервами очень тяжело переносят пневмоторакс, поэтому у них следует ориентироваться на бло­каду плечевого сплетения только аксиллярным методом, но не надключичным или межскаленным. Предсуществующие болез­ни периферической нервной системы служат относительным противопоказанием для блокады плечевого сплетения.

Таким образом, противопоказаниями к анестезии плечевого сплетения служат ин­фекция в месте инъекции, опухоли в подмышечной области и в лимфатических узлах, исчерпанные легочные резервы (для надклю­чичного и межскаленного подхода).

RECOMMENDED REFERENCES

Moore D.C: Regional Block, p. 221. Charles С Thomas, Springfield, JL,

1965

Winnie AP: Plexus Anesthesia. Vol. I. WB Saunders, Philadelphia, 1983

FURTHER READINGS

Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A: A new parascalene approach to the brachial plexus in children: comparison with the supraclavicurar approach Anesth Analg 66:1264, 1987

P6^^ RH: Axillary black of the brachial plexus. Anesthesiology 22:215, 19bl

Eriksson E: Illustrated handbook of lical anesthetics, p. 82 2nd ed Schultz, Copenhagen, 1979

Gaumann DE, Lennon RL, Wedel DJ: Continuous axillary block for post­operative pain management. Reg Anesth 13:(2)77, 1988

Goldberg ME, Gregg C, Larijani G, et al: A comparison of three methods ot axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surcerv Anesthesiology 66:814, 1987 ‘ » —

Partridge BL, Katz J, Benirschke K: Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications for anesthesia. Anesthesiology 66:743, 1987

, selander й-^111^ Р1^»‘5 block: paresthetic or perivascular. Anesthesio­logy oo:726, 1987

с. ‘Ї^?»^ ^’^atheter technique in axillary plexus block. Acta Anaethesiol bcand 21:324, 1977

Thompson GE, Rorie DK: Functional anatomy of the brachial plexus sheaths. Anesthesiology 59:117, 1983

Winnie АР, Radonjic R, Akkinemi SR, Durami Z: Factors influencing the distribution of local anesthetic injected into the brachial plexus sheath. Anesth Analg 58:225, 1979

Соседние файлы в папке 4_ нервная система

  • #07.03.201679.87 Кб20АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ МОЗГА.doc
  • #07.03.2016104.96 Кб26АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ.doc
  • #07.03.201674.24 Кб29ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ.doc
  • #07.03.201688.06 Кб24РЕФЛЕКТОРНАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ.doc
  • #07.03.2016151.55 Кб33СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ.doc

Проводниковая анестезия — это одна из разновидностей регионарной анестезии. Раствор местного анестетика вводится непосредственно к нервному стволу и/или сплетению нервов наиболее близко к  операционной области, которую они иннервируют. Местный анестетик  обратимо блокирует проведение болевой импульсации от операционной раны в центральную нервную систему. В отличие от общего обезболивания, больной находится в сознании, но боли не чувствует. Этот метод анестезии в России начал широко применяться в конце XIX века, благодаря усилиям А .И Лукашевича, Оберста.

Однако, применялся он задолго официального признания и широкого применения в анестезиологии.Так, например к хирургически обнаженному нервному пучку   производили аппликацию кокаина. Это позволяло больному не погибнуть от болевого шока. Если он не успел  сделать это во время выделения нервного пучка.До открытия общей анестезии, использовалась широко. С развитием общей анестезии, открывшие новые горизонты для хирургии, в начале XX века, интерес к методике стал угасать.shutterstock_151855511-2-300x200.jpg

Это и не удивительно: ведь метод требовал досконального знания анатомии сосудисто — нервного пучка, нетоксичного и пролонгированного по действию местного анестетика, прямых рук хирурга(а первые анестезиологи –хирурги), ну и психологической подготовки больного…

Однако, вспыхивающие то там, то сям войны, снова пробудили интерес специалистов к этому виду обезболивания, как к эффективному и безопасному, особенно в полевых условиях. Появление сверх продолжительных анестетиков, нового оборудования и необходимость к надежной и длительной послеоперационной аналгезии, дали «второе дыхание» этому методу.На данный момент широко применяется по всему миру.Особенно для лечения синдрома хронического болевого синдрома.

Проводниковая анестезия-виды

Классификация по способу верификации нахождения иглы  в проекции нервного сплетения:

  1. По парастезиям. Прикосновение иглы к нерву инициирует  его стимуляцию, что может выражаться либо в двигательной реакции или в субъективным ощущениям больного: парестезии или боли. И то и другое говорит что кончик иглы находится в нужной локации, однако жгучая  боль свидетельствует о том что игла проникла в вещество нерва. Это может повредить нерв, и в последствии парестезии будут постоянными. Появление приборов электростимуляции нерва, позволяет точно и атравматично удостовериться в правильном расположении кончика иглы.
  2. Футлярное периваскулярное блокирование нервного сплетения. Многие нервные пучки пролегают непосредственно рядом с сосудами и часто заключены в единый фасциальный футляр. На этой анатомической характерной особенности и основан метод футлярной периваскулярного блокады. Иглой с тупым срезом, в предполагаемой проекции производят прокол фасциального мешка. Тактильно, он ощущается как щелчок. Далее, если все сделано корректно игла пульсирует, так как находится непосредственно рядом с сосудами.Широко используется при проводниковой анестезии плечевого сплетения подмышечным доступом, бедренного нерва, запирательного нерва и латерального кожного нерва бедра из одного доступа.
  3. Чрезартериальный доступ. Плечевое сплетение находится в одном фасциальном мешке с подмышечной артерией. Намеренно пунктируют плечевую артерию, после чего иглу осторожно продвигают или вперед или назад, до того момента, когда перестанет  в канюле иглы появляться кровь. Таким образом, кончик иглы будет находиться непосредственно рядом с плечевой артерией, а  значит и гарантированно у плечевого сплетения. Методика  на данный момент практически не используется: крайне высок риск попадания местного анестетика в кровоток. Да и к тому же появилась блестящая альтернатива.
  4.  Электростимуляция нерва.Как и писалось выше, для определения местоположения иглы применяют электростимуляцию током небольшой силы, оценивая двигательную активность в конечности и сенсорную реакцию. По  мере продвижения иглы к нервному сплетению, степень мышечной активности возрастает, а при удалении уменьшается.provodnikovaya-anesteziya.jpgИспользуя минимальную силу тока ( 0,5 мА) мышечные сокращения не прекращаются, то вероятность контакта иглы с нервом практически 100%. Вводится расчетная доза местного анестетика.Самая  передовая методика.Высший пилотаж, выполнение этой манипуляции под контролем  ультразвука.Как в первоначальном слайде.

Во всех вышеописанных методиках перед введением анестетика необходимо проводить аспирационную пробу, не допустить попадание раствора в кровоток. Так как, современные  местные анестетики, такие как бупивокаин, крайне кардиотоксичные, при внутрисосудистом введении.

По продолжительности действия

  • Болюсное (одномоментное) введение препарата (бипувикаин 0,75%), позволяет достичь анестезии/аналгезии  до  12 часов.Но,если требуется надежная анальгезия более 12 часов, то прибегают ко второй разновидности проводниковой анестезии
  • Пролонгированного действия. Для поддержания нужной концентрации местного анестетика в зоне нервного сплетения используют специальные стимулирующие (проводящие электрический ток) и не стимулирующие катетеры.fin-1.pngЕсли двигательный ответ не получен, то идентификация нервного пучка так же не удачная.Только моторная реакция необходимой амплитуды позволяет перейти ко второму этапу.fin-2.jpgВведение местного анестетика или физ. раствора позволяет гидравлически расширить пространство в сплетении на достаточную величину для ввода катетера.fin-3.jpg

По анатомической области и доступу

Проводниковая анестезия в травматологии:-Оперативные вмешательства на верхней конечности:-Блокада плечевого сплетения межлестничный доступ.-Блокада плечевого сплетения надключичный доступ.-Подмышечная блокада ( Наиболее популярный метод при операциях от середины плеча до кисти)podmyshechnyy-dostup1-300x200.jpg

-Блокада мышечно- кожного нерва. Его часто не удается полноценно блокировать при подмышечной блокаде, проводят для устранения чувствительности на предплечье и запястье.

-Блокада локтевого нерва- при неполной блокаде плечевого сплетения.-Блокады нижней конечности:-Бедренный, запирательный, седалищный нервов.-Блокада стопы, подколенной ямки.

Проводниковая блокада в хирургии:

-Головы и шеи( частота заметно снизилось с развитием эндотрахеальной анестезии). Применяют при ярко выраженных невралгиях и в стоматологии.На последнем пункте хотелось бы остановиться  подробней по двум причинам: я не стоматолог проводящий анестезии, но я пациент, подвергающийся время от времени проводниковой анестезии. Мы в этом вопросе -одной крови,да и во многих других, тоже:))Это видео подробно покажет как происходит проводниковая анестезия в стоматологии.Ну и далее, еще ряд разновидностей:-ретробульбарная блокада.-блокада молочной железы.— межреберная блокада.— межплевральная анестезия.— паховая блокада

Применение в гинекологии — пудентальная анестезия.

Различия  инфильтрационной и проводниковой анестезии

По  механизму действия, практически  абсолютно ничем не отличаются. И там и там раствор местного анестетика должен достичь нервное сплетение /нерв и прервать ноцептивную (болевую) импульсацию. Только в инфильтрационной анестезии это достигается в последовательной послойной инфильтрации достаточно больших  объемов местного анестетика в замкнутые фасциями пространства.Анестетик растекается под гидравлическим давлением  и в конце  концов оказывается в соприкосновении с нервными сплетениями и нервами. А  вот при проводниковой анестезии анестетик доставляется «адресно», и вводится только после идентификации нерва.

Показания для проводниковой анестезии

Будет являться анестезией выбора при противопоказаниях к общей анестезии.— Амбулаторная хирургия, где важно отсутствие депрессии сознания и угрозы нарушения витальных функций-Тяжелое состояние больного (кахексия, дыхательная недостаточность, то есть состояния при которых общее обезболивание прогнозируемо ухудшит состояние), сопутствующая патология, алкогольное/наркотическое опьянение.— Отказ больного от общей анестезии.Один из популярнейших методов в травматологии, при экстренных операциях и вот почему.<di>Записки классической анестезии,Давид Литтл,1963 год</di>Используемые источники:

  • http://narkozis.ru/mestnaya-anesteziya/provodnikovaya-anesteziya-verxnej-konechnosti-po-kulenkampfu.html
  • https://med.wikireading.ru/3036
  • https://med.bobrodobro.ru/22456
  • https://studfile.net/preview/5770880/
  • https://pronarkoz.ru/provodnikovaya-anesteziya.html

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации