Андрей Смирнов
Время чтения: ~31 мин.
Просмотров: 0

Тракционное повреждение плечевого сплетения

Травмы суставов

Из всех пациентов, жалующихся невропатологу на нарушение подвижности или чувствительности верхней конечности, почти 40% имеют травму плечевого сплетения. Эта патология требует быстрого врачебного вмешательства, поскольку связана с нервными структурами. А они восстанавливаются не менее, чем за полгода с момента старта реабилитации.

Поэтому стоит отметить не только причины, по которым происходит травма, но и всевозможные симптомы с методами лечения. Прогноз при патологии будет благоприятным, стоит только подобрать личную схему терапии заболевания.

Причины, провоцирующие факторы

Травма плечевого сплетения называется плексопатией. Причины этого явления:

  • огнестрельные ранения над‐ и подключичных областей;
  • переломы ключицы, первого ребра, периоститы первого ребра;
  • вывихи плечевого сустава;
  • травмы по причине перерастяжения сплетения (при быстром и сильном отведении руки назад);
  • травматическое воздействие, когда рука заложена за голову, а голова повернута в противоположную от конечности сторону.

anatomiya-e1532031365253.jpg

Травма возникает по причине растяжения нервных волокон, разрыва или надрыва ствола плечевого сплетения.

К такому явлению могут приводить постоянные ношения тяжелых грузов на плечах, а также опухоли, абсцессы и гематомы над‐ и подключичной областей, аневризмы подключичной артерии. Причиной сдавливания и травмы подключичного сплетения становятся дополнительные шейные ребра – аномалия развития. Реже провоцирующими факторами нарушения целостности плечевого сплетения являются инфекционные процессы:

  • ОРВИ, острый тонзиллит;
  • бруцеллез;
  • туберкулез;
  • сифилис.

Причины повреждения у детей

Причина повреждения плечевого сплетения у детей – родовая травма, а также отсутствие дополнительной миелиновой (внешней) оболочки нервных волокон. Во время родов после головки ребенка по родовым путям проходят плечики. Этот момент может сопровождаться неправильными действиями акушера‐гинеколога, что в дальнейшем становится причиной плексопатии и родового травматизма.

Клиническая картина

Симптоматика патологии зависит от места надрыва, количества пораженных структур. Клиническая картина проявляется на основе классификации повреждения:

  • Тотальная плексопатия (полное нарушение функции плечевого сплетения). Пациент жалуется на вялый паралич верхнего пояса. Отсутствует возможность выполнять любые движения рукой или плечом, за исключением поджимания плеча к шее (движение по типу «не знаю») за счет сохранения двигательной активности трапециевидной мышцы.
  • dyushen-300x132.jpgПоражение верхнего ствола плечевого сплетения (плексопатия Эрба‐Дюшена). Травма чаще всего происходит в надключичной точке Эрба. Для патологии характерен паралич мышц надплечья и плеча. Нарушается функция отведения плеча, а также сгибания и супинации предплечья. Внешне верхняя конечность висит как батог, пациент не может поднять руку, подвести ее ко рту. Во время пальпации обнаруживается болезненность в зоне точки Эрба над ключицей. Мышцы на пораженной стороне атрофируются.
  • Поражение среднего ствола плечевого сплетения. Нарушается разгибание плеча, кисти и пальцев. Расстройства поверхностной чувствительности ограничиваются зоной тыльной стороны предплечья и части тыльной поверхности кисти. Большой палец на руке при таком травмировании сохраняет способность к разгибанию и отведению. Именно эта способность важна во время дифференциальной диагностики между травмой плечевого сплетения и отдельной травмой лучевого нерва.
  • Поражение нижнего ствола плечевого сплетения (плексопатия Дежерин‐Клюмпке). Пациента беспокоит паралич или парез (неполное ограничение двигательной функции) мышц отдаленной части верхней конечности. Вазомоторные расстройства и нарушения чувствительности наблюдаются в локтевой части предплечья и кисти. Чувствительность страдает на медиальной (серединной) стороне плеча, предплечья и кисти. Утруднены разгибания большого пальца. При повреждении близлежащего нервного узла наблюдается синдром Горнера (сужение зрачка, нависание века и выпячивание глаза) на пораженной стороне. Этот тип повреждения чаще всего развивается на фоне сдавливания плечевого сплетения опухолью Панкоста (новообразование верхушки легкого) или шейным ребром.

При нарушении плечевого сплетения развивается болевой синдром. Боль наблюдается в 70% случаев, а в 30% из них она приобретает хронический характер, приводящий к инвалидизации, и требующий хирургического вмешательства.

Нарушения чувствительности проявляются в виде парестезий (ощущения ползания мурашек по руке), слабых ощущений прикосновений, перепадов температур. Больного может беспокоить чувство жжения в руке.

Диагностика

Постановка диагноза происходит на основе клинической картины патологии, а также таких признаков, как нарушение двигательной активности, глубоких рефлексов и чувствительности по периферическому типу. Наблюдаются вегетативно‐трофические расстройства.

После физикального обследования врач‐невропатолог назначает такие инструментальные методы:

  • Электромиография. Используется для оценки потенциала действия и реакции мышц на электрические импульсы.
  • МРТ (магнитно‐резонансная томография). Позволяет выявить корешки плечевого сплетения, а также менингоцеле (грыжу спинного мозга) в местах отрыва корешков. С помощью МРТ можно выявить степень атрофии участков спинного мозга в местах отрыва корешков, а также обратить внимание на структуру кости и мышц, которые иннервирует плечевое сплетение. Они могут быть атрофированы.
  • Контрастная миелография. Метод, который подразумевает введение рентгеноконтрастной жидкости в спинномозговой канал, оценку места отрыва корешков плечевого сплетения. Используется реже, чем МРТ по причине аллергогенности контрастного вещества.
  • Гистаминовая проба. Пациенту в предплечье на пораженной стороне вводится 0,05 миллилитров 0,1% раствора гистамина. При отсутствии травмы плечевого сплетения у пациента спустя минуту возникает красноватая папула в диаметре до 1,5 сантиметров. Если папула не появляется вовсе, то у пациента повреждены корешки плечевого сплетения. Если размер папулы превышает 3 сантиметра, то кроме корешков плечевого сплетения поврежден спинальный ганглий или часть спинного мозга.

Все методики позволяют точно диагностировать травму плечевого сплетения и выбрать оптимальный для пациента метод лечения.

Лечение

poyas-povyazka-241x300.jpgЛечение зависит от основной причины заболевания. Если плечевое сплетение было травмировано внешним механическим фактором, то необходимо подобрать оперативное вмешательство при разрывах волокон, или ортопедическое лечение при надрывах, растяжениях структур. Рука нуждается в фиксированном положении с помощью повязки‐косынки или фиксационного бандажа (без накладывания гипсовых повязок).

Внешнее сдавливание плечевого сплетения требует этиологического лечения:

  • оперативного вмешательства при аневризме подключичной артерии;
  • лучевого лечения и химиотерапии при раке Панкоста;
  • резекции шейного ребра при аномалии развития;
  • вправления плечевого сустава с его дальнейшей реабилитацией;
  • медикаментозной терапии при инфекционно‐токсических процессах.

Продолжительность лечения зависит от причины травмы. В среднем курс терапии и реабилитации занимает до 6 месяцев при надрывах или растяжениях плечевого сплетения, до двух лет при полном разрыве волокон.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия применяется только в случаях сопутствующего неврита, а также для купирования болевого синдрома. В случае неврита плечевого сплетения пациенту назначают тепловые процедуры, а также кортикостероиды (Преднизолон) в дозировке 1 миллиграмм на килограмм веса. При болевом синдроме проводят новокаиновые блокады по Вишневскому в плечевое сплетение 0,25% или 0,5% раствором. Для снятия болезненности дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Нимесулид, Целекоксиб). Курс лечения и дозировка подбираются лечащим врачом.

Операция

Оптимальным периодом для хирургического вмешательства является срок в промежутке от 2 до 4 месяцев после травмы. До этого момента возможно консервативное лечение и спонтанная регенерация поврежденных структур плечевого сплетения. Спустя 4 месяца после травмы эффективность операции снижается по причине плохого восстановления нежизнеспособных тканей.

Существуют абсолютные показания к оперативному вмешательству:

  • менингоцеле (спинномозговая грыжа в местах отрыва корешков);
  • синдром Горнера (сужение зрачка, опущение века глаза, выпячивание глаза на поврежденной стороне);
  • прогрессирующий болевой синдром;
  • вегетотрофические нарушения;
  • открытые травмы, задевающие магистральные сосуды (плечевые артерии, подключичную артерию).

Доступ к участку плечевого сплетения можно получить через боковой треугольник шеи или через подмышечный участок. Затем происходит процесс невролиза или декомпрессии нервов плечевого сплетения. Отдельные участки нервов необходимо избавить от лишнего давления мышцами, видоизмененными кистами. Кисты и наросты на нервном стволе иссекаются и ушиваются. Затем оторванные участки нервов необходимо сопоставить с помощью специального шва. Правильное сопоставление обеспечит быструю регенерацию ткани. Если разрыв большой и сопоставить концы не удается, дефект нервного волокна можно закрыть с помощью аутотрансплантата. В качестве заменяющего материала можно взять медиальные подкожные нервы предплечья.

При хирургическом лечении болевого синдрома используется деструкция «входящих ворот болезненности», а именно участков нервов возле спинномозговых корешков. Делается это при помощи электрического или ультразвукового воздействия.

Лечебная физкультура

Комплекс упражнений составляется на длительный период – до двух лет. Тренировки должны быть ежедневными, и начинаются они с пассивных движений.

Основная цель – предотвращение атрофии мышц и контрактуры суставов.

Пациент выполняет сгибание, разгибание в локтевом суставе. Дополнительного восстановления может потребовать и плечевой сустав, об упражнениях подробнее можно узнать в этой статье. Для восстановления нервных волокон, пациенту необходимо мысленно выполнять движения во всех суставах, особенно в раннем периоде после операционного вмешательства.

Затем акцент в ЛФК делается на изометрических сокращениях, то есть меняется тонус мышц без изменения длины волокон (выполняется напряжение мышц без их перемещения в пространстве). Упражнения выполняются не менее 8 – 10 раз в день. Особенное внимание уделяется сгибательной и разгибательной деятельности пальцев. Необходимо выполнять ежедневные активные движения каждым из них, если этого сделать не получается, нужно мысленно сгибать пальцы, глядя на них.

Физиотерапевтические методы

Физиотерапевтические методы используются как самостоятельный способ лечения травм плечевого сплетения, так и в периоде восстановления после хирургического вмешательства. К физиотерапии также относят акупунктуру или иглоукалывание. Активно используются массаж, бальнеолечение, тепловые процедуры. К ряду тепловых процедур при травмах плечевого сплетения относят соллюкс, аппликации парафином и озокеритом.

Для эффективности лечения необходимо проходить процедуры курсами, минимальный курс составляет 15 дней. Основная цель, которую необходимо достигнуть с помощью физиотерапии – прекращение появления контрактур в суставах, а также вегетативно‐трофических нарушений, атрофии мышц и язв на коже.

Последствия травмы

Последствия травмы плечевого сплетения зависят от степени разрыва, а также от места надрыва нервных волокон. Прогноз считается благоприятным для пациентов с неполным разрывом нервных волокон или отрывом корешков от спинного мозга. Если поражена верхняя часть плечевого сплетения, то она восстановится быстрее, чем нижняя. Это объясняется длиной волокон, в верхней части сплетения они короче.

Если есть поражение корешка, а именно его отрыв от нервного узла (ганглия) или спинного мозга, то у пациента наблюдается сенсорный или чувствительный дефицит. Это явление, а также хроническая болезненность являются менее благоприятными признаками для полного выздоровления. Но хирургическое вмешательство дает возможность восстановить функции конечности на 90%. Более чем у половины пациентов спустя два года после травмы будет наблюдаться стойкая резидуальная мышечная слабость.

Отсутствие лечения патологии приведет к атрофии мышечных волокон, а также к вегетативно‐дистрофическим нарушениям (появлению язв и пигментных пятен на коже, ограниченности суставов в движениях). Чем дольше не лечить патологию, тем меньше шансов на восстановление функций конечности и ее работоспособности.

Выводы

Травма плечевого сплетения или плексопатия – заболевание, которое при отсутствии лечения приводит к инвалидности. Необходимо запомнить такие моменты, связанные с патологией:

  1. Травмы плечевого сплетения бывают у новорожденных и у взрослых людей. В 90% случаев они закрытые.
  2. При нарушении двигательной и сенсорной функции руки необходимо заподозрить плексопатию.
  3. Болезненные ощущения наблюдаются только в 70% клинических случаев.
  4. Максимальный срок обращения к врачу для полного излечения составляет 4 месяца. Затем восстановить нервные структуры полностью невозможно.
  5. Процесс восстановления после травмы может длиться до двух лет с резидуальными явлениями (ограничение подвижности верхней конечности).

Дарина Британчук

Врач-интерн по специальности неврология. Закончила ВНМУ им. Н. И. Пирогова. В своих статьях указываю только достоверную информацию, помогающую распознать болезнь и побороть ее последствия. Настаиваю на консультациях с врачами перед началом любого метода лечения.

Содержание

Тракционное повреждение плечевого сплетения – это травма одного или более нервов, расположенных между шеей и плечом. При этом, данная разновидность травмы не несет в себе особую опасность и является довольно распространенным явлением среди людей, занимающихся контактными видами спорта, такими как регби или борьба.

Что такое тракционное повреждение плечевого сплетения?

Тракционное повреждение плечевого сплетения – это травма одного или более нервов, расположенных между шеей и плечом. При этом, данная разновидность травмы не несет в себе особую опасность и является довольно распространенным явлением среди людей, занимающихся контактными видами спорта, такими как регби или борьба.

Каковы симптомы тракционного повреждения плечевого сплетения?

Вы почувствуете жгущую или покалывающую боль на участке между плечом и шеей, зачастую «отдающую» в руку. Также может ощущаться онемение и слабость плеча и руки.

Что является причиной тракционного повреждения плечевого сплетения?

Если вы занимаетесь контактным спортом, предполагающим большое количество столкновений (к примеру, регби), то можете получить тракционное повреждение плечевого сплетения при попытке заблокировать или перехватить соперника. В целом, к этой травме могут привести 3 сценария:

  • Плечо под сторонним воздействием опускается вниз, в то время как голова наклоняется в обратную сторону. При этом нервы между шеей и плечом сильно натягиваются.
  • Голова резко поворачивается в одну сторону, пережимая нервы.
  • Произошло сильное ударное воздействие в область, расположенную прямо над ключицей.

Как врач диагностирует тракционное повреждение плечевого сплетения?

Врач задаст ряд вопросов и проведет осмотр. Тракционное повреждение плечевого сплетения может одновременно произойти лишь на какой-то одной стороне тела и ощущаться при этом только в руке. Если же у вас болят сразу обе руки или, например, рука и нога, то речь может идти о серьезной травме шеи, а не тракционном повреждении плечевого сплетения. Если врач заподозрит опасное повреждение шеи, он назначит рентген этого участка тела, а также объяснит, как в дальнейшем максимально обезопасить шею от возможных травм.

Возможен ли рецидив тракционного повреждения плечевого сплетения?

Да, но ежедневные упражнения на растяжку помогают максимально снизить такую вероятность. Для этого достаточно ежедневно выполнять следующие упражнения:

  • делайте попеременные наклоны головой вверх и вниз, затем влево и вправо;
  • поворачивайте голову попеременно влево или вправо так, чтобы посмотреть себе за плечо. При каждом повороте удерживайте голову в крайнем положении на протяжении 20 секунд.

Если вы играете в американский футбол, носите дополнительную защиту шеи.

Как лечится тракционное повреждение плечевого сплетения?

Как правило, тракционное повреждение плечевого сплетения проходит само по себе. Возможно, вам понадобятся физиотерапевтические процедуры для растяжения и укрепления мышц. В некоторых случаях симптомы повреждения проявляются всего лишь несколько минут, в других же могут сохраняться днями и неделями. Если в вашем случае боль и дискомфорт не проходят спустя несколько недель, обратитесь к врачу. При этом вам может быть проведено обследование под названием электромиограмма (ЭМГ), позволяющее определить наличие тракционного повреждения плечевого сплетения и понять, сколько времени уйдет на его лечение.

Когда можно будет вернуться к активным занятиям спортом?

Вам не следует возобновлять занятия спортом до тех пор, пока присутствует боль и онемение, пока вы не сможете свободно поворачивать и наклонять голову в любом направлении, а также пока не почувствуете полное восстановление сил. Очень важно избегать возвращения в спорт с незалеченными травмами.

Вопросы, которые следует задать врачу

  • Наносит ли тракционное повреждение плечевого сплетения какой-либо необратимый ущерб?
  • Каким образом можно его избежать?
  • Как донести до тренеров и представителей учебного заведения информацию обо всех рисках, связанных с получением тракционного повреждения плечевого сплетения?
  • Сколько времени уйдет на восстановление? Когда я смогу безопасно вернуться в спорт?
  • Существуют ли препараты для лечения тракционного повреждения плечевого сплетения? Есть ли у них побочные эффекты?
Плечевые травмы сплетения
Синонимы Рюкзак паралич (БППЫ), рюкзак паралич, паралич рюкзака
Правый плечевое сплетение с короткими ветвями, просмотрен спереди.
Специальность Неотложная медицинская помощь 

Плечевое сплетение травма ( ИВ ), также известная как плечевое поражение сплетения , является повреждением плечевого сплетения , сеть нервов , которые проводят сигналы от спинного мозга к плечу , руки и руки. Эти нервы происходят в пятый, шестой, седьмой и восьмой шейки (С5-С8), и первого грудного (T1) спинномозговых нервов, и иннервируют мышцы и кожу грудной клетки, плеч, рук и руки.

Плечевая травма сплетений могут произойти в результате травмы плеча, опухоли или воспаление. Редкий Парсонаж-Тернера синдром вызывает воспаление плечевого сплетения без очевидной травмы, но тем не менее инвалидизирующих симптомов. Но в целом, плечевое сплетение травмы может быть классифицирована как травматические или акушерской . Акушерские травмы могут произойти от механических повреждений с участием плеча дистоции во время трудных родов . Травма может возникнуть по нескольким причинам. «В плечевом сплетении может пострадать от падения с высоты на сторону головы и плеч, в результате чего нервы сплетения насильно натянутой …. В плечевом сплетении также может пострадать от прямого насилия или огнестрельных ран, путем насильственная тяга на руке, или усилия , направленных на сокращение вывиха плечевого сустава».

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы могут включать в себя вялую или парализованной рукой, отсутствие мышечного контроля в руки, кисти или запястья, а также отсутствие чувства или ощущения в руке. Хотя некоторые механизмы учета плечевого сплетения травм, наиболее распространенным является сжатие нерва или растяжение. Младенцы, в частности, могут страдать плечевое сплетение травмы во время родов и они присутствуют в типичной модели слабости, в зависимости от того, какая часть плечевого сплетения участвует. Наиболее тяжелой формой травмы нервных корешков авульсия, который обычно сопровождает воздействие высокой скорости, которые обычно возникают при столкновении моторного транспортного средства или велосипедных аварий.

Инвалидность

На основании расположения повреждения нерва, травмы плечевого сплетения могут повлиять на часть или всю руку. Например, мышечно повреждение нервов ослабляет локтевые сгибатели , среднее повреждение нерва вызывает проксимальный предплечье боль и паралич локтевого нерва вызывает слабое сцепление и палец онемение. В некоторых случаях эти травмы могут привести к полному и необратимому параличу . В менее тяжелых случаях эти травмы ограничивают использование этих конечностей и вызывают боль.

Кардинальные признаки плечевого сплетения травмы , то, являются слабость в руке, уменьшенные рефлексы , и соответствующие сенсорного дефицита.

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Медицинский эксперт статьи

Доктор Фахум ФИРАСНевролог, эпилептологАлексей Портнов, медицинский редактор Последняя редакция: 16.05.2018

Наряду с избирательным поражением отдельных нервов, отходящих. от плечевого сплетения, нередко наблюдаются нарушения функции всего или части этого сплетения.

В соответствии с анатомическим строением различаются следующие симптомокомплексы поражения первичных и вторичных пучков плечевого сплетения. При патологическом процессе в надключичной области поражаются первичные пучки.

Синдром поражения верхнего первичного пучка (CV — CVI) наблюдается при патологическом очаге после прохождения между лестничными мышцами, особенно на участке фиксации к фасции подключичной мышцы. Проекционно это место расположено на 2 — 3 см выше ключицы, примерно на ширину пальца кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (надключичная точка Эрба). При этом одновременно поражаются подкрыльцовый нерв, длинный нерв грудной клетки, передние грудные нервы, подлопаточный нерв, тыльный нерв лопатки, кожно-мышечный и часть лучевого нерва.

Верхняя конечность в таких случаях висит, как плеть, больной не может ее активно поднять вверх, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кнаружи, супинировать. Нарушена функция плечелучевой мышцы и супинатора (иннервируются CV — CVI, волокна идут в составе лучевого нерва). Все движения кисти и пальцев сохранены.

Чувствительность нарушается по наружной стороне плеча и предплечья по периферическому типу. Надавливание в надключичной точке Эрба болезненно.

Через 2-3 недели от начала развития паралича развивается атрофия дельтовидной, над- и подостистой мышцы, а также мьшц — сгибателей плеча. Исчезают глубокие рефлексы — с двуглавой мышцы плеча и карпорадиальной.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения носит название паралича Дюшенна-Эрба. Такой тип паралича встречается при травмах (падение на вытянутую вперед верхнюю конечность, при длительном запрокидывании рук за голову во время операции, ношении рюкзака и др.), у новорожденных при патологических родах с применением приемов по родоразрешению, после различных инфекций, при аллергических реакциях на введение антирабической и других сывороток.

Одним из клинических вариантов ишемического поражения верхнего ствола плечевого сплетения и его ветвей является невралгическая амиотрофия плечевого пояса (синдром Персонейджа-Тернера): вначале возникает нарастающая боль в области надплечья, плеча и лопатки, а через несколько дней интенсивность боли стихает, но развивается глубокий паралич проксимальных отделов руки. Спустя 2 недели выявляются отчетливые атрофии передней зубчатой, дельтовидной, окололопаточных мышц, частично — двуглавой и трехглавой мышц плеча. Сила мышц кисти не изменяется. Умеренная или легкая гипестезия в области надплечья и плеча (CV — CVI).

Синдром поражения среднего первичного пучка плечевого сплетения (СVII) характеризуется затруднением (или невозможностью) разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трехглавая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мышца большого пальца оказываются не полностью парализованными, так как к ним подходят волокна не только от сегмента CVII спинного мозга, но и от сегментов CV и СVI. Сохраняется функция плечелучевой мышцы, иннервируемой CV и CVI. Это является важным признаком при дифференциации поражения лучевого нерва и корешков плечевого сплетения. При изолированном поражении спинномозгового корешка или первичного пучка плечевого сплетения наряду с расстройством функции лучевого нерва также нарушается функция латерального корешка срединного нерва. Поэтому будут расстроены сгибание и отведение кисти в лучевую сторону, пронация предплечья и противопоставление большого пальца.

Чувствительные нарушения ограничиваются узкой полоской гипестезии па тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Исчезают рефлексы с трехглавой мышцы плеча и пястно-лучевой.

Синдром поражения первичного пучка плечевого сплетения (CVII – ТI) проявляется параличом Дежерина-Клюмпке. Выключается функция локтевого, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, части срединного нерва (медиальный корешок), что сопровождается параличом кисти.

В отличие от сочетанного поражения срединного и локтевого нервов сохраняется функция мышц, иннервируемых латеральным корешком срединного нерва.

Невозможны или затруднены также разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза короткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как эти мышцы получают волокна от нейронов, расположенных в сегментах СVIII и TI. Функция основных мышц, снабжаемых лучевым нервом, при этом синдроме сохраняется.

Чувствительность на верхней конечности нарушается на внутренней стороне плеча, предплечья и кисти по корешковому типу.

Боли одновременно нарушается функция соединительных ветвей, которые идут к звездчатому узлу, то развивается синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм, расширение сосудов склеры). При раздражении этих симпатических волокон клиническая картина иная — расширение зрачка и глазной щели, экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При развитии процесса в подключичной области могут формироваться следующие синдромы поражения вторичных пучков плечевого сплетения.

Синдром поражения латерального пучка плечевого сплетения характеризуется нарушением функции кожно-мышечного нерва и верхней ножки срединного нерва.

Синдром поражения заднего пучка плечевого сплетения проявляется выключением функции лучевого и подмышечного нервов.

Синдром поражения медиального пучка плечевого сплетения выражается нарушением функции локтевого нерва, внутренней ножки срединного нерва, медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья.

При поражении всего плечевого сплетения (тотальное поражение) нарушается функция всех мышц пояса верхних конечностей. При этом может сохраняться только возможность «пожимать плечами» за счет функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным нервом, задними ветвями шейных и грудных спинномозговых нервов. Плечевое сплетение поражается при огнестрельных ранениях над- и подключичной областей, при переломе ключицы, I ребра, при вывихе плечевой кости, сдавлении его аневризмой подключичной артерии, добавочным шейным ребром, опухолью и т. д. Иногда сплетение поражается вследствие его перерастяжения при сильно отведенной назад верхней конечности, при закладывании ее за голову, прирезком повороте головы в противоположную сторону, при родовой травме у новорожденных. Реже это бывает при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях организма. Наиболее часто плечевое сплетение поражается при спастичности передней и средней лестничных мышц вследствие ирритативно-рефлекторных проявлений шейного остеохондроза — синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера).

В клинической картине преобладают жалобы на чувство тяжести и болей в области шеи, дельтовидной области, плече и по ульнарному краю предплечья, кисти. Боль может быть умеренной, ноющей или крайне резкой, вплоть до ощущения «отрывающейся» руки. Обычно вначале боль появляется в ночное время, но вскоре возникает и днем. Она усиливается при глубоком вдохе, поворотах головы в здоровую сторону, при резких движениях верхнее конечностью, особенно при ее отведении (при бритье, письме, рисовании), при вибрации (работа с отбойными инструментами). Иногда боль распространяется в подмышечную область и грудную клетку (при левосторонней боли нередко возникает подозрение на поражение коронарных сосудов).

Появляются парестезии (покалывание и онемение) по ульнарному краю кисти и предплечья, гипалгезия в этой зоне. Определяются слабость верхней конечности, особенно в дистальных отделах, гипотония и гипотрофия мышц гипотенара, частично и тенара. Возможны отечность и припухлость в надключичной области, иногда в виде опухоли (псевдотумор Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Болезненна пальпация передней лестничной мышцы. Часты вегетативно-сосудистые расстройства на верхней конечности, при осциллографии снижается амплитуда артериальных осцилляции, наблюдаются бледность или цнанотичность, пастозность тканей, понижение кожной температуры, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти и т. n. Артериальное давление на верхней конечности может изменяться под влиянием напряжения передней лестничной мышцы (при отведении головы в здоровую сторону).

Существует несколько тестов-проб для выявления этого феномена: проба Итона (поворот головы обследуемого в сторону больной руки и одновременный глубокий вдох приводят к снижению артериального давления на этой руке; пульс на лучевой артерии становится более мягким); проба Одеона-Коффи (снижение высоты пульсовой волны и появление чувства ползания мурашек в верхних конечностях при глубоком вдохе обследуемого в положении сидя с расположенными на коленных суставах ладонями и со слегка выпрямленной головой); проба Таноцци (обследуемый лежит на спине, его голова пассивно несколько отклоняется и поворачивается в сторону, противоположную верхней конечности, па которой определяется пульс, при положительной пробе он снижается); проба Эдсона (уменьшение или даже исчезновение пульсовой волны и снижение артериального давления происходит у обследуемого при глубоком вдохе, поднимании подбородка и повороте головы в сторону конечности, на которой определяется пульс).

Скаленус-синдром нередко развивается у лиц, носящих тяжести на плечах (включая рюкзаки, военную экипировку), а также при непосредственной травме мышцы, при остеохондрозе и деформирующем спондилоартрозе шейного отдела, опухолях позвоночника и спинного мозга, при туберкулезе верхушки легкого, при раздражении диафрагмального нерва вследствие патологии внутренних органов. Имеют несомненное значение наследственно-конституциональные особенности как самих мышц, так и скелета.

Дифференцильный диагноз скаленус-синдрома приходится проводить со многими другими болезненными состояниями, которые также сопровождаются сдавлении м и ишемией нервных образовании плечевого сплетения или ирритацией рецепторов пояса верхних конечностей. Диагностике синдрома добавочного шейного ребра помогает рентгенография шейного отдела позвоночника.

Чрезмерная ротация плеча и отведение его кнаружи (например, при спортивной борьбе) могут приводить к сдавлению подключичной вены между ключицей и передней лестничной мышцей.

Активное сокращение лестничных мышц (запрокидывание и поворот головы) приводит к уменьшению пульсовой волны на лучевой артерии

Такое же сдавление вены возможно между I ребром и сухожилием подключичной мышцы. При этом может повреждаться внутренняя оболочка сосуда с последующим тромбозом вены. Развивается периваскулярный фиброз. Все это составляет сущность синдрома Педжета-Шреттера. Клиническая картина характеризуется отеком и цианозом верхней конечности, болью в ней, особенно после резких движений. Венозной гипертензии сопутствует и спазм артериальных сосудов верхней конечности. Нередко скаленус-синдром приходится дифференцировать от синдрома малой грудной мышцы

Синдром малой грудной мышцы развивается при сдавлении нервно-сосудистого пучка в области подмышечной впадины за счет патологически измененной малой грудной мышцы вследствие нейроостеофиброза при шейном остеохондрозе. В литературе он еще обозначается как гиперабдукционный синдром Райта-Мендловича.

Малая грудная мышца начинается от II — V ребер и поднимается косо кнаружи и вверх, прикрепляясь коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. При сильном отведении руки с поворотом кнаружи (гиперабдукция) и при поднимании верхней конечности высоко вверх нервно-сосудистый пучок прижимается плотно к натянутой грудной мышце и перегибается через нее над местом прикрепления к клювовидному отростку. При частом повторении таких движений, совершаемых с напряжением, малая грудная мышца растягивается, травмируется, склерозируется и может сдавливать стволы плечевого сплетения и подключичную артерию.

Клиническая картина характеризуется болью в грудной клетке с иррадиа цией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область, парестезиями в IV — V пальцах кисти.

Диагностическое значение имеет следующий прием: руку отводят и закладывают за голову, через 30 — 40 с появляется боль в грудной клетке и области плеча, парестезии на ладонной поверхности кисти, побледнение и отечность пальцев, ослабление пульсации на лучевой артерии. Дифференциальный диагноз приходится проводить также с плечекистевым синдромом Стейнброккера и брахиалгией при заболеваниях плечевого сустава.

Синдром Стейнброккера. или синдром «плечо-кисть», характеризуется мучительными жгучими болями в плече и кисти, рефлекторной контрактурой мышцы плечевого и лучезапястного суставов с выраженными вегетативно-трофическими расстройствами, особенно в кисти. Кожа на кисти отечная, гладкая, блестящая, иногда появляется эритема на ладони или цианоз кисти и пальцев. С течением времени присоединяются мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев, остеопороз кисти (атрофия Зудека) и формируется частичный анкилоз плечевого сустава. Синдром Стейнброккера обусловлен нейродистрофическими нарушениями при шейном остеохондрозе, при инфаркте миокарда, при ишемии трофических зон спинного мозга, а также при травме верхней конечности и плечевого пояса.

При брахиалгии в связи с артрозами или артритами плечевого сустава и окружающих его тканей (периартрозы) не обнаруживаются симптомы выпадения функции чувствительных и двигательных волокон. Гипотрофия мышцы плеча возможна вследствие длительного щажения верхней конечности. Главными диагностическими критериями являются ограничения подвижности в плечевом суставе, как при активных, так н при пассивных движениях, данные рентгенологического исследования сустава.

Наиболее часто синдром передней лестничной мышцы приходится дифференцировать от спондилогенных поражений нижних шейных корешков. Сложность проблемы заключается в том, что и скаленус-синдром, и шейный радикулит чаще всего имеют спондилогенную обусловленность. Лестничные мышцы иннервируются волокнами СIII — СVII спинномозговых нервов и при остеохондрозе почти всех шейных межпозвоночных дисков рано включаются в ирритативно-рефлекторные расстройства, протекающие с болью и спастичностью именно этих мышц. Спастичная передняя лестничная мышца растягивается при повороте головы в противоположную (здоровую) сторону. В такой ситуации усиливается сдавление подключичной артерии между этой мышцей и I ребром, что сопровождается возобновлением или резким усилением соответствующих клинических проявлений. Поворот головы в сторону пораженной мышцы не вызывает этих симптомов. Если же поворот головы (с нагрузкой на нее или без такой нагрузки) в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме CVI — CVII, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли могут быть объяснены сдавлением спинномозговых нервов CVI и CVII вблизи межпозвоночного отверстия. Важное значение имеет и проба с введением раствора новокаина (10-15 мл) в переднюю лестничную мышцу. При скаленус-синдроме уже спустя 2 — 5 мин после блокады исчезают боли и парестезии, увеличивается сила в верхних конечностях, повышается кожная температура. При корешковом синдроме клинические явления после такой блокады сохраняются.

Стволы плечевого сплетения могут сдавливаться не только передней лестничной и малой грудной, но иногда и лопаточно-подъязычной мышцей. Сухожильная перемычка и латеральная ее головка в подключичной области располагаются над лестничными мышцами. У таких больных боли в области плеча и шеи возникают при отведении верхней конечности назад, а головы — в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного латерального брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, что соответствует зоне средней и передней лестничных мышц.

Важно знать!

Нервная система человека развивается из наружного зародышевого листка — эктодермы. В дорсальных отделах туловища зародыша дифференцирующиеся эктодермальные клетки образуют медуллярную (нервную) пластинку. Читать далее…Понравилась ли Вам эта статья?

Симптомы повреждения плечевого сплетения и его лечение

а) Патологическая анатомия повреждения плечевого сплетения. Плечевое сплетение сформировано слиянием нервных корешков с С5 по Т1; сплетение и его ветви схематично представлены на рисунке ниже. Поскольку сплетение проходит от шейного отдела позвоночника между мышцами шеи и под ключицей по направлению к руке, оно крайне легко подвергается травмам—либо рубленым ранениям, либо тяжелым растяжениям, вызванным падением на боковую поверхность шеи или на плечо.

Тракционные повреждения плечевого сплетения классифицируются также по локализации: надключичные (65%), подключичные (25%) и смешанные (10%). Надключичные повреждения обычно происходят при мотоциклетных авариях, при ударе мотоциклиста о землю или другое транспортное средство его шея и надплечье выворачиваются в разные стороны. При наиболее серьезных повреждениях рука практически отрывается от туловища с разрывом подключичной артерии.

Подключичные повреждения обычно связаны с переломами или вывихами плеча; примерно в четверти случаев также рвется подмышечная артерия. Переломы ключицы редко повреждают сплетение, это бывает только при прямом ударе.

Повреждение может произойти на любом уровне или нескольких уровнях в пределах сплетения, часто включая комбинацию повреждений нервных корешков, стволов и нервов. Важно различие между преганглионарными и постганглионарными повреждениями. Отрыв нервного корешка от спинного мозга—преганглионарное повреждение, то есть нарушение целостности проксимальнее корешкового ганглия; этот вид повреждения не может быть восстановлен хирургически.

Разрыв корешка дистальнее ганглия, разрыв ствола или периферического нерва, — постганглионарное повреждение, которое воссоединяется хирургически и потенциально способно к восстановлению.

<center></center>

б) Клинические характеристики. Повреждения плечевого сплетения часто сочетаются с другими угрожающими жизни травмами, которые требуют незамедлительного внимания. Сочетанные повреждения, такие как разрыв подключичной или подмышечной артерии, должны быть выявлены и прооперированы, в противном случае неблагоприятный результат неизбежен.

Вскоре становится очевидной неврологическая дисфункция. Подробное клиническое обследование направлено на поиск ответов на специфические вопросы: где расположен уровень повреждения? Преганглионарное или постганглионарное? Если повреждение постганглионарное, то каков его тип?

в) Уровень повреждения плечевого сплетения. При повреждениях сплетения на верхнем уровне (С5 и С6) абдукторы и внешние ротаторы плеча, супинаторы предплечья парализованы. Потеря чувствительности выявляется на внешней поверхности плеча и предплечья.

Изолированные повреждения нижних отделов сплетения встречаются редко. Отмечается слабость сгибателей кисти и пальцев, собственные мышцы кисти парализованы. Чувствительность теряется на локтевой поверхности предплечья и кисти.

При повреждении всего сплетения происходит паралич и онемение всей конечности.

Иногда в процесс также вовлекаются мышцы лопатки и одна сторона диафрагмы. Системный осмотр каждого компонента плечевого сплетения (корешков, стволов, делений, пучков и ветвей) поможет точно определить уровень повреждения. Например, сохранность лопаточного (ромбовидные мышцы), длинного грудного (зубчатые мышцы) и надлопаточного нервов (надостные мышцы) в сочетании с дефицитом кожно-мышечного (двуглавая мышца), лучевого (трехглавая мышца) и подкрыльцового нервов (дельтовидная мышца) предполагают повреждение заднего и бокового пучка.

Пре- или постганглионарное повреждение? Выявление уровня повреждения пучка очень важно. Преганглионарные повреждения (отрывы корешков) непоправимы; постганглионарные повреждения могут самостоятельно восстанавливаться при аксонотмезисе или могут быть восстановлены хирургическим путем. Признаками, предполагающими отрыв корешков, являются: 1) жгучая или мозжащая боль и астезия в кисти; 2) паралич лопаточных мышц или диафрагмы; 3) синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз); 4) тяжелые повреждения сосудов; 5) переломы шейного отдела позвоночника и 6) дисфункция спинного мозга (например, гиперрефлексия нижних конечностей).

Применяется гистаминовая проба. Внутрикожная инъекция гистамина вызывает тройной ответ в коже (центральное расширение капилляров, волдырь и гиперемию вокруг него). Если гиперемическая реакция сохраняется в области астезии кожи, повреждение должно располагаться проксимальнее ганглия заднего корешка, следовательно, вероятен отрыв корешка. При постганглионарном повреждении проба будет отрицательной, поскольку связь нерва между кожей и ганглием заднего корешка прервана.

КТ, миелография или МРТ могут выявить псевдоменингоцеле, возникшее в результате отрыва корешка. Помните, что в течение первых нескольких дней положительный результат не является достоверным, поскольку перидуральная оболочка может быть разорвана без отрыва корешка. Исследование нервной электропроводимости нуждается в осторожной интерпретации. При сохранении сенсорной проводимости из астезированого дерматома предполагается преганглионарное повреждение (т.е. нерв дистальнее чувствительного ганглия заднего корешка не разорван).

Этот тест становится надежным только после нескольких недель, когда в результате валлеровского перерождения при постганглионарном повреждении блокируется нервная электропроводимость.

<center>

Учебное видео анатомии плечевого сплетения и его нервов

</center>

г) Тип повреждения нервов плечевого сплетения. Как только диагностировано постганглионарное повреждение, важно определить степень повреждения нерва. Весьма информативны данные анамнеза: механизм повреждения и длительность воздействия травмирующего агента поможет предположить легкое (первой или второй степени) или тяжелое повреждение (четвертой или пятой степени). Выжидательная тактика оправдана при повреждениях первой или второй степени с возможностью признаков восстановления на 6-8 неделе. При подозрении на нейротмезис показано раннее оперативное лечение. При повреждениях разной степени в пределах одного сплетения некоторые мускулы могут восстановиться, в то время как другие нет.

д) Тактика лечения повреждения нервов плечевого сплетения. После получения травмы пациенты, как правило, госпитализируются в общие отделения, в которых при лечении приоритет отдается переломам и другим повреждениям. Неотложная операция необходима при повреждениях плечевого сплетения с проникающими ранами, повреждениями сосудов или тяжелыми высокоэнергетическими повреждениями мягких тканей, независимо, являются ли они открытыми или закрытыми; резаные повреждения нервов следует восстанавливать одномоментно сшиванием или пластикой дефекта. Наилучший результат достигается при выполнении реконструкции нерва бригадой, специализирующейся в этой области.

Другие закрытые повреждения оставляются до завершения тщательного обследования и использования специальных методов диагностики. Пациентам с отрывом корешков или тяжелыми, калечащими повреждениями конечности, не проводят операции по реконструкции нервов, по крайней мере, до установления четкого прогноза функции конечности.

Динамика неврологических симптомов должна тщательно отслеживаться. На протяжении всего ожидаемого срока восстановления необходимо сохранять бдительность. Если восстановление сомнительно, или специальные исследования показывают, что повреждение выше второй степени, пациент должен быть направлен в специализированный центр для хирургической ревизии плечевого сплетения и нервов, пластики или операций по реиннервации.

Чем раньше принято это решение, тем лучше: при раннем оперативном лечении легче обеспечить доступ к повреждению и вероятность успешной реконструкции выше. Операция, выполненная через шесть месяцев после травмы, вряд ли будет успешной.

Модели повреждений. Хирургическая ревизия выявляет три типичных комплекса повреждений. • Отрыв или разрыв С5, С6 (7) с сохранением С (7) 8, Т1. В этом случае вероятен наиболее благоприятный исход, так как функция кисти сохраняется, и иннервированные из верхних корешков мышцы часто восстанавливаются после реконструкции сплетения или реиннервации. • Разрыв С5, С6 (7) с отрывом С7, С8, Т1. Возможно восстановление движения в плечевом и локтевом суставах после реконструкции и пластики верхних отделов сплетения, но функция кисти будет безвозвратно утеряна. • Отрыв С5-Т1. Вероятен плохой исход.

Возможности использования аксонов «донорских» нервов, доступных для невротизации верхней конечности (иннервация плечевого и локтевого суставов), ограничены, и восстановление функции кисти не ожидается.

Из этого следует, что все усилия по восстановлению нервной проводимости и реиннервации должны быть направлены на реконструкцию структур, соответствующих сегментам С5 и С6. Целью лечения является восстановление отведения плеча, сгибания в локтевом суставе, разгибания кисти, сгибания пальцев и чувствительности на лучевой поверхности кисти.

<center></center><center>Повреждение плечевого сплетения. Ишемизированная нечувствительная кисть.</center>

Пластика нерва и реиннервация. Пластика нерва бывает часто необходима, и результаты восстановления функции плечевого и локтевого суставов достаточно хорошие, в то время как исходы при повреждениях нервов предплечья и кисти разочаровывают.

Реиннервация является альтернативным способом восстановления нервной проводимости. Если корешки С5 и С6 оторваны, спинномозговой добавочный нерв может быть сшит с надлопаточным или, например, два-три межреберных нерва могут быть вшиты в кожно-мышечный нерв.

Если возможно сшить один нервный корешок (например, С5), то следует сделать пластику, соединив его с латеральным пучком, который обеспечит сгибание локтевого сустава, сгибание пальцев и чувствительность по лучевой стороне кисти. Если к сшиванию доступны два корешка (например, С5, С6), то они могут быть вшиты в латеральный и задний пучки. Предложенные способы не восстанавливают проводимость с надлопаточного нерва, который соединяется с добавочным спинным нервом.

При полном преганглионарном дефиците противоположный С7 корешок может быть удлинен нервным аутотрансплантатом, проведен внутри грудной клетки и использован как источник аксонов поврежденного сплетения. Такая методика приводит на удивление к незначительному неврологическому дефициту в донорской конечности. Окончательные результаты реконструкции проявляются через два или три года.

Поздняя реконструкция. Оптимальные результаты восстановления сплетения получают при очень раннем лечении. Если пациент не появляется слишком долго после повреждения, или реконструкция сплетения потерпела неудачу, то существует несколько способов восстановить функцию.

Транспозиция сухожилия для функции сгибания локтевого сустава. В качестве сгибателей предплечья можно использовать различные мышцы: большую грудную мышцу (транспозиция по Кларку), начало общего сгибателя пальцев (транспозиция по Штайндлеру), широчайшую мышцу спины или трехглавую мышцу. Обязательным условием является целостность иннервирующего мышцы нерва, таким образом, данная методика возможна только при определенном характере повреждения.

Свободная пересадка мышц с реиннервацией. Тонкая мышца, прямая мышца бедра или противоположная широчайшая мышца спины могут быть пересажены свободным лоскутом и реиннервированы двумя или тремя межреберными нервами или противоположным корешком С7. При этом восстанавливаются сгибание в локтевом суставе и разгибание кисти.

Артродез плеча. Артродез обычно оставляется в качестве резервного метода и используется в случае нестабильности или болей в плечевом суставе, а также после неудачи операций по реиннервации надлопаточного нерва. Положение плеча должно быть приспособлено к потребностям пациента.

<center></center><center>Плечевое сплетение. Протекание контраста при миелографии указывает на отрыв корешков.</center>

— Читать далее «Симптомы родового паралича плечевого сплетения и его лечение»

Оглавление темы «Поражения нервной системы»: Используемые источники:

  • https://sustav.med-ru.net/travmiy/harakteristika-povrezhdeniya-plechevogo-spleteniya-metody-diagnostiki-i-lecheniya-patologii.html
  • https://mojdoktor.pro/trakcionnoe-povrezhdenie-plechevogo-spletenija/
  • https://ru.qwertyu.wiki/wiki/brachial_plexus_injury
  • https://m.ilive.com.ua/health/sindromy-porazheniya-plechevogo-spleteniya_86869i16012.html
  • https://medicalplanet.su/perelomi_i_travmi/povregdenie_plechevogo_spletenia.html

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации